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门、急诊首诊负责制度

一、门诊首诊负责制

1、患者就诊时，第一位接待患者的科室和医师即为首诊科室和首诊医师。

2、对非本专业范畴疾病的患者和边缘性疾病患者，首诊医生均不得拒诊。

3、首诊医师在接诊非本专业病员后，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。

4、对于边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿。

二、急诊首诊负责制

1、一般急诊患者，参照门诊首诊负责制执行，由分诊护士通知有关科室医师。

2、对于非本专业的危重患者，首诊医师应首先实施生命抢救，同时立即通知有关科室医师。在接诊医师到达后，首诊医师应向其介绍病情及抢救措施。当接诊医生接手抢救工作后，首诊医生方能离开。

3、如遇到复杂病例，需要两科或更多科协作抢救，首诊医师也应首先进行必要的抢救，同时向医务科或院总值班报告，请求召集相关科室人员共同完成抢救。当调集人员到达后，以其中职称最高者为抢救指挥。

4、凡因擅离岗位、敷衍马虎、不负责任、相互推诿造成医疗差错和事故，要追究相关科室和当事人责任。

二O一O年元月

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三级医师查房制度

1、科主任行政查房、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长、进修医师和实习医师参加。

2、科主任每周进行大查房，主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次。每周查房时间固定，应在上午进行。住院医师对所管病员每日至少上下午各查房一次，对于新入院的一般病员须在2小时内查看病员。

3、上级医师首次查房应于患者入院48小时完成，病危病人24小时内查看，急、危抢救病人随到随看，手术病人，术者必须于术前一天和术后三天内查看病人。日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病人，必须有副主任医师以上医师查看病人。

4、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要简要报告病情，并提出目前需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示，查房后应将上级医师的分析和指示记入病程记录。

5、各级医师查房内容：

（1）科主任和主任医师查房要解决疑难病例、审查对新入院、重危病人的诊断和治疗计划，审查医嘱、病历及辨证施治情况；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医疗、教学、科研、护理等工作质量及各种制度执行情况；协助解决病房存在的主要问题；结合临床指导下级医师提高业务水平，介绍国内外医学进展情况等。

（2）主治医师查房

①主治医师对所管病员进行系统查房。

②对重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好的病人，重点检查，决定治疗方案及出院问题，听取住院医师汇报或亲自查看本组病人情况，并做出相应处理。

③对重危病人要协同住院医师一道密切观察病情变化，作出诊疗计划，处理有困难者应及时请示上级医师并向科主任请示汇报。

④在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师的工作和病历书写质量，并修改病历，给予必要的指导和督促。

⑤对疑难病例应及时组织讨论，必要时请科主任参加，根据情况可以随时请求会诊，死亡病例应在一周内组织讨论。

⑥有计划、有重点的向下级医师进行指导和讲解医疗知识。

（3）住院医师查房内容

①要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨的特殊检查及医嘱。

②住院医师每天至少查房两次（上午、下午各一次）通过查房全面了解病人情况，发现问题及时处理，做好记录，向上级医师汇报。

③上级医师查房时，要提前做好准备，并向上级医师报告病情。

④查房中要注意了解新入院病人的病史、查体、病历完成情况以及诊疗计划完成情况，并抓紧时间完成有关检查。

⑤带好实习生的查房，辅导检查基本操作，重点的内容向实习医师进行提问指导。

6、医院领导及有关职能部门应有计划、有目的地定期参加各科查房，检查各科医疗工作质量和医疗规章制度执行情况及各方面存在的问题，及时研究解决。

二O一O年元月

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医师值班与交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日须设有值班医师。住院医师担任第一线的具体工作，主治医师担任二线、副主任以上医师任三线，全面负责指导一、二线医师工作。值班人员必须坚守岗位，履行职责。

2、值班医师应在下班前接受各经治医师交办的各项医疗工作，交接班后必须巡视病房，重点病员要与主管医师床前交接。

3、各经治医师在下班前将重点病员的情况和处理事项记入病程记录。值班医师应认真阅读病情记录、认真检查病人，全面了解病情。

4、值班医师负责病房和急诊的各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，处理后要及时记录病程。对急诊入院病员及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置。

5、值班医师遇有疑难问题或不能胜任的手术，应及时依次向主治、主任值班医师请示、汇报，并将上级医师的诊治意见及时记入病程记录。

6、遇有医疗纠纷、突发事件、重大灾害事故等特殊情况应及时向科主任、总值班汇报。

7、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗、离院。不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，护士或其他工作人员召请时必须立即前往诊治，严禁不看病人下口头医嘱。

8、值班医师应书写交班报告，次日晨在科主任主持的病区全体医师参加的交班会上，将24小时值班期间新入院、急诊、危重病员夜间病情变化及处理等情况，向主管医师交接清楚，必要时应床前交班。

9、实习医师，进修医师、试用期医师、不得单独值班。

10、交班记录本应整洁、完好、书写工整不空项，记录时间要连续，签名要清晰。交班记录本使用完毕后，科室应妥善保管。

11、科室可根据具体情况对值班人员补休，但不得影响查房、手术、会诊等正常医疗工作。节假日值班实行补休制。

12、科主任应经常检查掌握值班人员工作情况，并负责监督全员值班制度的落实。

13、药剂、检验、B超室、放射中心等科室均须安排值班，努力完成在班时间内所有工作，以保证临床工作顺利进行。

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会诊制度

疑难危重病人诊断、治疗上有困难时或涉及其他专业问题时，应及时组织会诊。会诊是集思广益，发扬学术民主，是共同解决病人诊治问题的重要措施，因此，会诊者应以积极、认真负责的态度参加会诊讨论。

1、科内会诊：

本科内会诊，由住院医师提出，经主治医师或主任医师同意，召集本科的医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论会进行）。

2、科间会诊：

住院病人会诊由住院医师提出，经主治医师或主任医师同意后填送会诊单，会诊单上应写明病情及会诊目的和要求，由主治医师签字后送应邀科室。应邀科要在当天内派医师前往会诊，申请会诊科应有医师接待会诊医师，以便共同讨论。会诊医师应将会诊意见，记录在会诊单上。

住院病人需急诊会诊者，经上级医师及科主任同意后，当班医师可直接用电话联系。应邀科室应由值班医师随即前去会诊。特殊情况下，可由应邀科室主任指派对口专科医师前往会诊。急诊室病人急会诊时，可用电话联系邀请病房值班医师。应邀医师应在10分钟内到达会诊地点。

门诊病人需他科会诊者，门诊医师可直接将会诊要求、目的写在门诊病历上，由病人直接前往所请科室门诊会诊，会诊医师应将详细检查情况和处理意见记录在门诊病历上，以便申请医师参考。

3、全院会诊：

由科室主任提出和组织，同时要向医务科汇报。申请科室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求，并在会诊单右角上写明“全院会诊”字样，应邀科室应由主任或高年资主治医师参加，必要时可请院领导或医务科派人参加。会诊由申请科科主任主持，指定专人记录，会诊结束时主持人应进行总结。

4、急诊会诊：

被邀请的人员，必须在接到会诊申请单或电话后10分钟内到达有关科室进行会诊，并书写会诊记录及签名。

5、院外会诊：

遇本院不能解决的危重、疑难病例，或病人及其家属要求院外会诊的，应严格按卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》执行，由科主任提出，报医务科审批备案后，与有关医院联系会诊，并安排好陪同会诊人员。会诊由申请科主任主持，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和医务科长参加。

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手术前讨论制度

1、中等以上的择期手术、重大手术、疑难危重手术、毁损性手术及新开展的手术，必须常规执行术前讨论制度。

2、术前讨论重点：术前诊断是否合理，手术适应症是否明确，合理选择手术方式，麻醉方式，输血及应用抗菌药物，术前准备情况评估，术中或术后可能发生的意外情况及对策等。防止医疗差错、事故发生，提高医疗安全性。

3、科主任负责组织讨论，必要时上报医务科或业务副院长组织院内、外有关科室进行会诊讨论决定。

4、讨论时由经治一线医师报告病情，提出诊断与鉴别诊断，选择手术的指征及术前准备情况，然后由二线、三线医师补充。

5、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

6、术前讨论意见及结论应及时记入病案。

7、术前讨论应在手术前一周内完成。

二O一O年元月

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分级护理制度

1、患者入院，每天测体温、脉搏、呼吸2次（8am,4pm）连测3天；体温异常者（37.5℃＜T＜38.4℃）每日测4次至正常；体温在38.5℃以上及危重患者，每隔4小时测1次至正常；住院患者每天下午测体温、脉搏、呼吸各1次，并询问大小便次数。新入院患者测血压及体重1次（七岁以下患儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。

2、患者入院后，应根据病情决定护理分级，并做出标记（一览表、床头卡）。

分级护理，是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求。在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据患者病情决定护理等级以医嘱形式下达。级别分为特级护理、一、二、三级护理，并做出标记（病危为黑色，一级护理为红色，二级护理为黄色，三级护理可不标记）。

3、特级护理

病情依据：

（1）病情危重，随时需要抢救的患者，如监护室的患者。

（2）各种复杂大手术或新开展的大手术，如脏器移植。

（3）各种严重外伤，如大面积烧伤。

护理要求：

（1）设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。

（2）制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察患者生命体征变化，并做好记录，准确记录液体出入量，注意保持水电解质平衡。

（3）细致地做好各项基础护理，预防并发症，确保患者安全。

4、一级护理

病情依据：

（1）病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者。

（2）各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱。

（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿等患者，以及早产婴。

护理要求：

（1）严格卧床休息，解决生活上的需要。

（2）注意思想情绪上的变化，做好思想工作及周密细致的护理。

（3）严密观察病情，视病情每15～30分钟巡视患者1次。按时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，以及做好各项护理记录。

（4）加强基础护理，防止发生合并症。保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止医院内感染。

（5）加强营养，鼓励患者进食。

5、二级护理

病情依据：

（1）重病期急性症状消失，大手术后病情稳定，骨牵引，打石膏卧床等生活不能自理者。

（2）年老体弱或慢性病不宜多活动者。

（3）一般手术后或轻型先兆子痫等。

护理要求：

（1）卧床休息，根据患者情况可在床上坐起。

（2）注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1--2小时巡视患者1次。

（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤的护理，防止发生合并症等。

（4）给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

6、三级护理

病情依据：

（1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段的患者、正常孕妇等。

（2）各种疾病术后恢复或即将出院的患者。

（3）可以下床活动，生活可以自理者。

护理要求：

（1）每日测量体温、脉搏、呼吸1次，掌握患者的病情、思想情况。

（2）监督遵守院规，保证休息，注意患者饮食，每日巡视2次。

（3）对产妇可进行妇幼卫生保健咨询指导。

（4）进行健康教育活动。

二O一O年元月

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手术分级制度

为提高我院医疗质量，加强医院和医师的手术管理，确保手术安全和质量，预防医疗事故发生，结合医院实际，制定本手术分级管理规范。

1、手术分类

主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：

（1）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
（2）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种大手术。
（3）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
（4）丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。

2、手术医师分级

根据其取得的卫生技术执业资格、注册资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

（1）住院医师

低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。

高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业，并从事住院医师2年以上者。

(2)主治医师

低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。

高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

(3)副主任医师：

低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。

高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。

(4)主任医师

3、各级医师手术范围

（1）低年资住院医师：在上级医师指导下，可以进行丁类手术。

（2）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导施行丙类手术。

（3）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，施行乙类手术。

（4）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，施行甲类手术。

（5）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，施行甲类手术。

（6）高年资副主任医师：在主任医师指导下，施行甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术。

（7）主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术。

各科手术分级标准的制定，以及相应的手术医师级别的界定由科主任确认。

4、手术审批制度

（1）正常手术

正常手术由科主任（或主任医师）审批，经治医师签署术前知情谈话记录。

（2）特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

①被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

② 各种原因导致毁容或致残的。

③ 有重大医疗事故争议的。

④ 同一病人24小时内需再次手术的。

⑤外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

⑥重大疑难手术。

⑦重大的新手术。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签署术前知情谈话记录。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》、《医疗机构管理条例》的要求办理相关审批手续。在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师、医务科和总值班汇报，不得延误抢救时机。

5、管理要求

（1）各级医师要严格执行“手术范围”，手术科室根据本科实际情况制定本专业手术具体分级标准，并确定各级手术人员。

（2）医院原则上应按照各级医师手术范围的规定开展手术，但由于医学的发展日新月异，若个别医师在接受培训后能胜任上一级别的手术要求，科主任有权根据个人的受培训情况做出调整，在上级医师的指导下，下级医师可越级进行部分手术。

二O一O年元月

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查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”，操作前查、操作中查、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝，给多种药时，要注意配伍禁忌。

5、输血前需要经两人查对，无误后，方可输入，输血时需注意观察，保证安全。

二、手术室

1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前、必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

三、药房、制剂室

1、药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

2、发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。

3、发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

五、检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。所采标本是否符合检验要求，不符合要求的标本立即与科室联系重新留取。

4、检验后，查对目的、结果看是否有漏项，对特殊结果，及时复查或与临床联系。

5、送报告时，查对科别、病房。

6、配血及其它检查必须对患者的标本（姓名、病区、床号、住院号、供血者姓名、编号）进行严格查对，不清楚或错误时，请申请者改正。本科人员不得涂改。

7、血型鉴定和交叉配血试验，应执行患者及供血者的血型做正反定性的鉴定制度、配血发血双对双签制度。单人值班时配血必须重复一次。

8、发血时，要与取血人共同查对科别、病区、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。

七、放射、CT中心

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度剂量。

3、发报告时查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异物。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、内窥镜等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时，查对科别、病房。

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疑难危重病例讨论制度

一、疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例。造成或可能造成多器官功能异常、危及患者生命的病例为危重病例。
二、住院7天以上未能确诊的病例应组织科室疑难病例讨论；仍不能确诊者，科主任可申请院内大会诊或邀请院外会诊，并上报医务科。

三、疑难危重病例讨论由科主任主持，有关参加人员应认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案，并做好记录备查。床位负责医师在讨论前要做好充分准备，将有关资料（如病史、各种化验单、检查单、X光片、病理报告等）加以整理，提出讨论目的、要求和初步诊断、治疗意见，事前先公布或印发病情摘要，准备提供给参加讨论人员。主持人应动员参会者充分发表意见，各抒己见。发言顺序由低年资到高年资进行，结束时主持人作总结性发言。

四、疑难危重病例讨论会应指定专人记录，将发言人讲话内容及主持人总结意见详细记录，整理清楚，经记录者及主持人签名后附在病历中归病案室保存。疑难病例讨论记录在专用记录簿上，由病区妥善保管备查。

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危重病人抢救制度

抢救范围：凡处于危重阶段，有生命危险的病人属抢救范围。

一、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。

二、抢救工作一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任正（副）主任医师和本科当班人员。特殊病人或需要跨科协同抢救的病人应及时报请总值班、医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
三、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，一式三份，交家属和医务科各一份，病历保留一份。在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记
四、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。药剂科、设备科、总务科和各科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。
五、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。
六、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品合格率要达到100%。
七、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。
八、凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人或市卫生行政部门的呼叫时，医院总值班应积极协调处理，各医务人员必须无条件服从统一安排，立即准备，随叫随到。

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死亡病例讨论制度

一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周内进行讨论；如为特殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。

二、讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。

三、主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。

四、死亡病例讨论会应指定专人记录，将发言人讲话内容及主持人总结意见详细记录，整理清楚，经记录者及主持人签名后附在病历中归病案室保存。死亡病例讨论记录在专用记录簿上，由病区妥善保管备查。

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病历书写制度

一 病历书写的基本要求

1．临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历。做到客观、真实、准确、及时、完整。

2．住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

3．病历应按规定的格式和内容书写，不得随意删除或更改。

西医病历按陕西省卫生厅《病历书写规范》（2005年版）要求书写；中医病历按陕西省中医药管理局编写的《陕西省中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》（2006年版）规定书写。首页应当按卫生部规定的统一格式，内容填写完整。护理记录应按国家卫生行政管理部门颁布的标准书写。

4．病历书写应当文字工整，字迹清晰，力求医学术语精炼准确（中医病案尽量运用中医术语），语句通顺，标点正确；内容完整，重点突出，主次分明，条理清楚，无错别字、自造字。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。各项记录结束后，要签署可辨认的全名。

5．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应当使用国家法定的计量单位。不能使用方言、土语。病人叙述的诊断名和药名，应加引号。

6．病历中每张记录用纸的楣栏（患者姓名、科别、床号、住院号）及页码均应填写。病程记录中时间记录按年、月、日、时、分的顺序，用阿拉伯数字填写。

7．病历书写和审阅修改应严格体现三级医师负责制。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改者签名，并保持原记录清楚、可辨。修改病历一律用红墨水笔，签名用蓝笔，修改日期记录在本人签名的下方。

8．对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书时，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

9．凡药物过敏者应予特别标明，用红色墨水笔注明过敏药物的名称，贴在病历牌封面的背后。

二 病历书写的人员资格要求

1．门（急）诊病历由门（急）诊接诊医师书写。每次诊病要填写日期，急诊者要详细注明就诊时间；请求会诊时，应将会诊目的写在病案上；被邀请的会诊医师，应在请求会诊病案上填写检查所见，诊断和处理意见并签名；中医病历中舌苔、脉象、中西医诊断、治法、方药等项目齐全。

2．完整入院记录一般由住院医师或进修医师书写，入院记录、再（多）次入院记录由经过医院认定能够熟练书写完整入院记录的住院医师、进修医师或主治医师书写。

3．急症、危重病历由当班医师书写并立即完成。

4．手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应由术者审阅签名。

三 病历书写的时限要求

1．门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3．首次病程记录，要按规范要求，项目齐全，应当在患者入院8小时内完成。中医首程能体现出理法、方药的系统性、完整性。

4．日常病程对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5．主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

6．术后首次病程记录应在患者术后即时完成。

7．手术记录应当在术后24小时内完成。

8．因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录的抢救时间应当记录到分钟。

9．交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

10．转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

11．阶段小结应每月总结一次。

12．出院记录应当在患者出院后24小时内完成。

13．死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

14．死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成。

15．因抢救急危患者下达口头医嘱，在抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

16．危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。

二O一O年元月

渭南市中医医院

新医疗技术业务准入制度

新医疗技术业务是指在我院从未开展过的医疗业务，包括新仪器设备的临床应用、新诊疗技术方法的引进、创新技术的临床应用等。

一、新医疗技术业务的要素：

1、临床上的全新诊疗技术方法或手段

2、常规诊疗技术的新应用（包括药物的）

3、新的疾病或病型的发现与诊治

4、新医疗技术业务的引进（包括新的诊疗设备的使用）

5、常规诊疗技术核心内容的改进和完善

6、超出当前诊疗常规规定范围的其它技术业务

二、新医疗技术业务的开展必须经过报告审批程序获准后进行。

报告审批程序如下：

1、科室讨论、科主任签字；

2、医务科初审；

3、医院医疗质量、安全管理委员会审核；

4、院领导审批；

5、报市卫生局批准（新的诊疗科目和其它要求报批的新医疗技术业务项目）。

三、需要提供的材料

1、提供科室组织研究讨论的“新医疗、新技术”论证、筛选材料，经科主任签字后上报医务科。

2、由项目负责人向医务科提出申请，并填写“新医疗、新技术立项申请表”。

3、开展新医疗技术业务人员的相关培训或学习证明原件及其复印件；

4、所用仪器设备的规范证明材料；

5、国内外开展此项新医疗技术业务的现况说明及主要参考文献的复印件。

二O一O年元月

渭南市中医医院

处方管理制度（试行）

为加强规范化管理，提高医院处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，根据陕西省卫生厅《处方管理规范（试行）》的通知精神，特制定我院处方管理制度（试行）如下。

一、经注册的执业医师在我院取得相应的处方权才能开具处方。试用期医师、执业助理医师、进修医师、实习医师所开具的处方，须经本科具有处方权的执业医师审核、签名后方有效。处方签名形式为（带教医师名／实习或进修医师名）。

二、经注册的执业医师，个人提出申请，科主任签署意见，经医务科审核，报请主管医疗副院长同意后取得处方权并留签名字样在药剂科备案。

三、医师应根据医疗需要，诊疗规范及药品说明书的药理作用、适应症、用法、用量、禁忌症、注意事项等开具处方，合理用药。

四、开具、配发麻醉、精神药品，医用毒药、放射性药品的处方医师和药师，要严格遵守国家有关规定。

五、处方当天有效。延期应有医师签名确认。麻醉药品和第一类精神药品处方印刷纸为淡红色，第二类精神药品处方印刷纸为白色，急诊处方印刷纸为淡黄色，儿科处方印刷纸为淡绿色，普通处方印刷纸为白色，并在处方右上角以文字注明，医师应按规定区分使用。

六、处方格式，含前记：医疗机构名称、处方编码、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院号、日期、临床诊断等；正文：以R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量；后记：医师签名、药品金额、药师调配、核对发药签名。

七、处方一般使用蓝黑墨水钢笔书写，字迹应当清楚，易于辨认，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期，一张处方修改两处以上应重新书写。

八、处方患者的姓名应与病历相一致，年龄必须写实际年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。

九、药品名称应当使用规范的中文名称书写。没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句，开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

十、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂，煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。

十一、经市级以上人民政府卫生主管部门考核合格，取得麻醉品处方资格的医师，须按本制度第二条规定办理麻醉药品处方权。

十二、每张处方用量一般不超过7天；急诊处方不超过3天；对于某些慢性病，老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。处方药品的用法、用量以药品说明书规定的常规用法、用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，医师应说明原因并再次签名。西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张处方不得超过五种药品。

十三、麻醉药品注射剂处方一次不超过三日用量，麻醉药品控（缓）释制剂处方一次不超过十五日用量，其它剂型的麻醉药品处方一次不超过七日用量；第一类精神药品注射剂处方一次不超过七日用量，其它剂型的第一类精神药品处方一次不超过十五日用量。医师开具麻醉、精神药品处方时，应在病历中记录。

十五、医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公开的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称；开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。

医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。

十六、药品计量与数量一律用阿拉伯数字书写。重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）纳克（ng）为单位；容量以升（I）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。

十七、药学专业技术人员（药师）应按操作规定调配处方。认真审核，准确调配处方药品，正确书写标签、用法、发药时间，对患者进行用药交待或指导。

十八、取得药学专业技术资格人员方可从事处方的调配工作。药师在调配处方时应检查前记、正文、后记是否清晰，完整和合法。

十九、药师应对处方用药的适宜性进行审核。包括：处方用药与临床诊断是否相符，过敏试验，用法用量，给药途径是否存在药物作用和配伍禁忌。若发现处方存在安全性问题时（超剂量、药物滥用、用药失误）应告知医师，待修正签名后才能配发。

二十、药师在调配处方时要做到“四查十对”，防止差错。对不规范处方和不能确定其合法的处方不得调配。

二十一、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签名。配发、发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。

二十二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。

二十三、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字图样卡严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记。

二十四、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，及时解决。

二十五、处方应保存备查。普通、急诊、儿科处方保存1年；毒药、精神药处方保存2年；麻醉处方保存3年，到期请示院长备案销毁。

二O一O年元月

渭南市中医医院

临床输血管理制度

临床输血应严格执行卫生部颁发的临床输血技术规范

一、采集血样与送检

1、经治医师认真填写输血申请单并和患者或家属签署输血同意书后,由经治科室护士陪同患者或患者家属将输血申请单送往检验科。

2、由检验科工作人员持输血申请单陪同患者家属到血库购买同型血交护理部。

3、护理部护士采集血样，贴好试管贴好标签，核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室／门急诊、床号、血型。无误后，将血样和血及输血申请单送检验室作交叉配血。

二、领血注意事项

1、护士与发血者双方交接查对1.交叉配血报告单：受血者科别、姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应。2.核对血袋标签：献血者姓名、血型（包括Rh因子）、血液有效期、储血号。3.检查血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无溶血及凝块，核对无误后，双方在交叉配血报告单签字。

2、血液取回后不得退回。

三、输血

1、输血前由两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对患者：受血者姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应；献血者姓名、血型（包括Rh因子）、血液有效期、储血号等，确认与配血报告相符方可以输血。

2、输血应遵照医嘱、严格执行无菌操作技术，将血液或血液成分用标准输血器进行输血。

3、取回的血应尽快在四小时之内输用，不得自行储存，输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其他药物。

4、输血前、后静脉滴注生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，两袋之间用生理盐水滴注冲洗管道。

5、输血后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血，空血袋在病房内保留24小时，将交叉配血报告单贴在病历中。

6、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

（1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

（2）立即通知值班医师和检验工作人员，及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录，并做以下核对检查：

1）用血申请单、血袋标签、交叉配血实验记录。

2）核对受血者及供应者ABO血型，必要时遵医嘱采集血样与供血者血样重测交叉配血。

3）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。

4）尽早观察检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。

5) 必要时，溶血反应发生后5－7小时测血清胆红素含量。

6）医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并将原袋返还检验科查明原因。

二0一0年元月

渭南市中医医院

医患沟通制度

根据《医疗机构管理条例》第33条、《医疗事故处理条例》第11条、《执业医师法》第26条等规定，患者享有知情同意权，医务人员负有法定告知义务。为维护患者的合法权益，把对病人的尊重、理解和人文关怀体现在从患者入院到出院的医疗服务全过程中，与患者建立相互尊重、理解、信任的和谐新型医患关系，增强医护人员的责任意识和法律意识，加强医患之间的沟通，减少医疗纠纷，稳步提升医疗服务质量。特制定我院医患沟通制度如下：

一、医患沟通的时间与内容

（一）门诊接诊沟通

全院所有工作人员均应主动、热情、礼貌、诚恳、语气平缓、满意回答患者及亲属提出的问题。

1、导 医：以主动了解患者当前需要为主要内容并给予满意回答。

2、挂号收费处：服务应做到热情周到。主动向患者家属索要处方及检查单等，收款做到唱收唱付。患者有疑问时应主动答疑，耐心解释。

3、住院结算人员：当患者办理住院手续、补缴预交款、进行结算、查询费用等情况时，住院结算工作人员应当向患者介绍我院的物价执行标准，并说明费用发生的原因和记帐流程，消除患方误会。如有争议，工作人员应当主动与费用发生科室取得联系，查询费用情况，如有错误，应立即更正，主动退款并赔礼道歉，如无错误，应说明收费依据并取得患方理解。

4、药房：药房药剂师调配处方时应主动热情的做好窗口接待工作。处方存在问题时应向患者说“对不起，我去问问医生，请您稍侯片刻”，并主动与相关医师联系，不可让患者往返纠正。发出药品时应交待清楚每种药品用量、使用方法及注意事项。

5、医技科室及其他辅助科室的沟通：各科室工作人员应主动热情招呼患者进入诊疗程序，说明注意事项，在本科室业务范围内回答患方提问，介绍诊疗目的，沟通口径应与申请医师口径一致，以免引起误会或纠纷，禁止超过专业执业范围回答咨询。

6、门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各项医疗处置的理解，并将患者应知晓的特殊事项记录在门诊病历上。必要时，应将沟通内容记录在门诊日志及门诊病历上，并履行签字互认。对符合入院指征的患者要及时收住入院治疗。

（二）入院时沟通

患者入院时，护士要文明用语，向患者及家属介绍住院须知内容，病区及医院环境等有关内容，对医保、合疗患者进行核对。

住院医师需向患者介绍自己的姓名、职称、职责，并详细全面询问患者的现病史、既往史，以及患者的民族、宗教信仰，耐心倾听患者对病情的陈述，在认真仔细为患者查体，对疾病做出初步诊断及制定治疗方案后，应将患者目前病情、一般检查和特殊检查的目的、要求、效果、副作用以及检查手段的局限性、拟采取的治疗方案（可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择）以及初期预后判断等，医学界目前对此病的认识及诊疗现状、本院对此病的诊治水平向患者或其亲属做详细讲解及充分的告知，并记录在首次病程记录中，对于病情危重的患者，应如实告知病情的严重程度和风险、预后，并履行告知签字手续。

（三）住院三天内沟通

在患者入院3天内、急诊患者住院后三小时内，医护人员根据各自的职责必须与患者或家属再次进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断、疾病严重程度、必须的进一步检查、主要治疗措施以及下一步治疗方案等并按相关要求请患者或家属规范签字。同时回答患者（家属）提出的有关问题。

（四）住院期间沟通

1、医护人员在诊疗过程中， 对所采取的各项诊疗措施及其相应风险与副作用均应向患者或其亲属进行解释说明；患者病情变化或变更治疗方案时应随时让患者充分了解相关原因及理由，病情恶化至病重、病危者应有书面告知及签字手续。

2、对化疗、放疗、一次性医用材料植入（置）、有创诊查和治疗等高风险诊疗活动者，会造成较大经济负担的检查和治疗、医保和新农合以及城市居民医保目录以外诊疗项目或特殊贵重药品的使用前，对特殊情况下变更诊疗措施（如术中改变术式），应征求患者（原则上为患者本人，特殊情况下为其亲属或授权代理人）同意并履行签字手续。

3、内科用药存在的药物副作用，尤其是可能对人体生理功能造成重大影响的毒副作用，应告知患者及其家属使用的必要性，征得患方同意并签字。

4、患方拒绝、放弃诊疗者，务必告知患方治疗的必要性、拒绝或放弃治疗存在的危害和可能发生的不良后果，如患方坚持自动出院或放弃治疗，后果必须由患方承担等内容做好记录，要求患方签字。

5、对于手术术前的沟通，由术者明确告知患方术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告知手术风险及术中病情变化的预防措施，以及为明确病变组织性质需在术中做冰冻切片快速病理检查时应在术前谈话中告知；手术切除病变组织后与患者家属见面并辨认病变组织。

院外专家来院主刀手术，原则上由院外专家同患者进行术前谈话，特殊情况下可由第一助手（本院医师）进行术前谈话。

6、对于麻醉前的沟通，由施麻醉者在手术前的1—2天进行，对于较大并需要讨论的手术，告知患者的时间更要前移。应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本人或家属的同意并签字确认。

7、手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须及时与患者家属解释说明，征求其意见，从新签署知情同意书，同时向上级医师和科主任汇报；并将谈话内容记录在病历上，要求患者家属签字。

8、对于输血前的沟通，经治医师应明确交代输血的适应症、必要性以及输血后可能发生的并发症。

9、发生欠费且影响患者治疗时应及时沟通。

此外，特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书的签署也属于住院期间的沟通范围。

（五）、告知诊疗风险时的沟通

对目前医学技术局限性、风险性等客观存在，医护人员要有的放矢的介绍给患者或家属，特别要告知并强调在医务人员严格认真执行诊疗规范、治疗措施、周密防范措施及合理注意义务的情况下，由于当今医学科学技术水平的限制，以及个体差异仍有可能发生不可预知的风险和难以防范的意外情况，争取他们的理解、支持和配合，使患者和家属心中有数，明确表示同意在我院住院，自愿要求手术和治疗，并承担各种医疗风险和并发症，从而保证临床医疗工作的顺利进行，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录单上。

（六）出院时沟通

患者出院时，医务人员应向患者或亲属说明患者在院期间的总体治疗情况及疾病恢复、治愈状况，并详细交待出院医嘱及出院后注意事项。

以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况，并履行签字手续：

1、对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者自动要求出院者；

2、本次住院实施了各种一次性医用材料植入（置）性手术治疗者；

3、患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查，否则可能出现严重后果者；

4、出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。

（七）出院回访沟通

对已出院需随访患者，医护人员应采取电话回访或预约门诊的方式进行回访沟通，对病人出院后病情恢复、用药、生活情况等方面进行详细了解和康复指导，并在出院患者登记本中做好必要登记。延伸的关怀服务，有利于增进患者与医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚顾客。

二、医患沟通的方法与技巧

（一）沟通方法

1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早、晚交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。

2、交换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医护人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

3、书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的，或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。

4、分级沟通：沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者性别、年龄、病史、病情的轻重、复杂程度以及预后情况等机体综合状态评估情况，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或家属的文化素质、要求及期望值不同，采取不同沟通方式，如属于难沟通型、家庭成员之间意见不一、对治疗预后多次质疑、已经发生或出现纠纷的苗头等情况，要重点沟通，并及时上报主管部门及院领导。对于普通疾病患者，应由住院医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在科室的科主任、主治医师、住院医师、护士长和责任护士在患者一入院时即共同与家属进行正式沟通，及时下达病危通知书，在病情突然恶化时再告知病危，患方有时不愿接受，易产生争议或纠纷；对医疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任主持召开全科会诊，科主任、主管医师共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在病程录中记录沟通内容并请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医务科（非上班时间由院行政总值班负责）组织有关人员与患者或家属进行沟通。如患者家属拒绝签字，医护人员要不少于2人共同签字，必要时请公安部门或律师签字公证，并注明家属拒绝签字。

5、保护性沟通：对恶性肿瘤及涉及个人隐私性的疾病，在沟通时要注意保护性医疗与告知义务的结合与统一，为避免对患者疾病治疗和康复产生不利影响，主治医生应先将患者的病情如实告知患者家属，再根据家属的共同意见确定是否告知患者本人；对于患者精神较脆弱或身体状况较差时，须告知患者本人的，可委婉或暂缓告知。

6、集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。

7、协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医生与医生之间，医生与护士之间，护士与护士之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人或家属产生不信任和疑虑的心理。

8、实物对照讲解沟通：医师可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。

（二）沟通技巧

与患者或家属沟通时应体现尊重对方，注意情感交流，亲切诚恳，态度和蔼，并注意非言语即肢体语言的亲和力，比如身体前倾、双目注视对方、注意力集中、不左顾右盼、点头表示适度认同、流露对患者的同情和安慰等关切心情，耐心倾听对方的倾诉，真诚愿为患者奉献爱心的姿态，坚持做到以下几点：

“一个”技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。

“二个”掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。

“三个”留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

“四个”避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇，语言通俗易懂；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。

三、沟通记录要求

每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，记录要包括沟通的时间、地点、患者或家属姓名，以及沟通的实际内容及沟通结果，最后参加沟通的患者或患者家属以及医护人员签名。

四、监督与评价

医患沟通作为病程记录中常规项目， 因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，按照我院《医疗纠纷/事故防范处理管理办法》处理。

二O一O年元月

渭南市中医医院

患者知情同意制度

为体现以人为本的精神和对病人权利的尊重，增进医患间的信任和理解，依据国务院《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及陕西省卫生厅《病力书写规范》的要求，结合我院实际情况，制订我院患者知情同意制度。
一、知情同意权的概念
是指病人有权享有知晓本人病情和医务人员要采取的诊断、治疗措施以及预后和费用方面的情况，并自主选择适合于自己需要和可能的治疗决策的权利。医院全体医务人员应充分尊重病人的这种权力。
二、对病人告知的内容
1．以病人或病人家属陈述的病情及医生的初步检查为依据，告知病人所患疾病的发展概况及现时所处的进程。
2．应当立即采取的诊断措施和方法，这些诊断措施和方法可能发生的意外。
3．病人所患疾病的诊断或暂不能确定的诊断，及确定某种诊断或暂不能做出诊断的根据。
4．拟采取的治疗措施(包括药物治疗、手术治疗及其他治疗)的近期和远期后果。包括可能出现的理想效果、某种程度的好转、可能出现的副作用及并发症，以及能够预测的后果、目的、方法及手术过程中可能出现的并发症和意外；如存在有多种可能的治疗措施时，应同时向病人说明几种不同措施的不同效果。
5．诊断和治疗所要付出的费用，特别要告知哪些是医保或新农合的付费项目，哪些是自费项目。如存在采取不同措施的可能，要同时说明不同措施费用的耗费。
6．病人或家属应予配合及注意的事项。
7．如遇本院难以诊断、治疗的情况，应及时向病人或家属说明，并提供转院诊治或邀请外院医生来院会诊、治疗的建议。
8．对手术、可能有损伤的特殊检查、特殊治疗，应作为重要情况的告知，要认真对待，安排较为充分的时间，由主治医师、术者向病人或病人家属作认真切实的交谈，并履行必要的文字程序；其他如服药、注射等处置，也应准确告知，可在处置前进行，一般无需履行文字承诺，但应在病历中有所记载。
9．告知应体现在诊治和护理的各个环节，其中包括诊断、治疗、麻醉、发药与服药、注射、膳食、交往、休息与活动，乃至出院复查及医嘱。并形成全院样式统一知情告知同意书。
10．对某些与治疗及护理有重要意义的事项，应向病人或病人家属反复多次告知。
三、知情同意告知原则
1．对病人或家属的告知，应当是真实的、准确的、充分的。对某些暂时难以确定诊断、难以预料的预后或其他，也应如实地向病人或家属说明。禁止敷衍、草率、走过场的行为，或有意引导错误的告知，不真实的告知。
2．特殊情况时，要说明由于医学的局限性，以及对病情的了解要有一个过程，医生的告知不可能是绝对无误的。
3．如遇有某种特殊紧急情况，不能对病人及其家属及时告知，应按告知免除或补充告知的办法处理。
4．对病人的告知，要注意与保护性医疗结合进行，避免告知加重病情发展、增加病人心理负担等情况的发生。凡可能增加病人心理负担情况的告知，应首先告知家属或者其他法定代理人，待病情允许后再告知病人本人。
5．对病人的告知，应尽可能将专业术语转化为通俗易懂的语言进行。如遇某些说地方语言的病人，医患双方直接交流有困难，应当设法通过适当的方法，让医患双方准确了解彼此表达的意愿，避免发生误解。
6．对病人的告知，应当尽可能详尽一些、条理一些;并鼓励病人提出自己的疑惑和尽可能地解答病人的质疑，在双向交谈中完成对病人的告知。
7．对病人的告知，应注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同种族和民族的差异，尊重他们的习俗和文化特点，以便他们更好地理解和接受。
8．要为对病人的告知创造良好的人文关怀氛围，表达医生对病人健康的深切关怀，鼓励病人战胜疾病的勇气。
9．对于有认知能力的成年病人且又不会给病人带来负面影响时，一般应由病人本人表示同意并履行必要的文书签订手续；未成年人、丧失意识的病人或有精神障碍的病人，或因某种病情暂时不宜让病人了解的同意，一般应由家属表示同意并履行必要的手续。
10．对于某些能够表示本人意愿，但执意授权子女代为表示自己意愿的老年病人，医生应亲自与病人本人交谈并听取本人的真实意愿。如果子女的同意与病人的健康利益及愿望相吻合时，医生可接受子女履行同意手续;如子女或其他家属出于经济等方面的原因，表示的意愿背离病人健康利益或意愿时，医生应耐心地、及时地向他们做出解释，并提出必要的建议要求他们慎重对待。
11．某些不能表达本人意愿且亲属众多的病人，可要求他们确定一名家属履行知情同意权;面对医生提出的治疗决策，众多亲属存在分歧时，医生应反复向他们说明治疗方案的科学性与必要性，便于他们慎重选择，并采取全体签字同意的方法。
12．对于某些父母的意愿明显背离未成年子女健康利益、不同意医生的治疗决策时，医生应耐心地向他们说明其后果，引导他们接受医生的科学决策。
13．法定代理人履行知情同意原则，应遵循(1)配偶、(2)父母子女、(3)其他依法确定的法定代理人的次序。
14．重大手术、特殊检查及处置前，必须由主治医师以上人员向病人及家属亲自交待。
四、脆弱病人的告知方法
1．对危重病人病情的告知，应视病人心理承受能力及病情发展阶段的不同情况，分别向病人本人告知或向病人家属告知。对病人的告知应尽量避免对病人的生理和心理的不利影响。对昏迷或失去知觉的病人告知，一般应依次向病人家属、或其他法定代理人、病人所属单位的负责人告知。
2．对婴幼儿、未成年人和有精神障碍而不能自主的病人，应向其父母、子女或其他法定代理人告知。
3．为了确保向脆弱病人告知的连续性与稳定性，上述脆弱病人入院诊断、治疗时，可要求其家属与医院签订协约，自愿委托一人代行知情同意权。
五、知情同意的免除
1．在下述情况时，诊断治疗前可以免除知情同意原则的履行:
⑴病情危急，履行知情同意可能延误治疗与处置，危及病人生命;
⑵由于病人失去知觉，或家属、法定代理人不在场等各种原因无法告知并获得同意;
⑶其它不免除知情同意，就无法对病人进行治疗、挽救病人生命的特殊情况。
2．免除知情同意应当履行手续与程序:
⑴在治疗小组得到充分讨论，并一致同意免除知情同意;
⑵得到医务科或主管医疗院长认可的;
⑶与病人所属单位进行了协商并得到同意。
3．免除的知情同意，在病情好转后或其他情况有了变化后，应向病人本人、家属或其他法定代理人补充履行知情同意手续。
六、知情不同意的处理
1．知情不同意，是指病人、病人家属或其他法定代理人，不同意医方对疾病的诊断措施、诊断或提出的治疗方案。
2．知情不同意可区分为部分不同意与全部不同意。其中包括诊断方法、治疗方法、手术与否及手术方案、用药选择、费用的耗费等方面的不同意。
3．对病人或其家属提出的种种不同意见，医生在反思自身的意见和病人或家属提出的意见后，仍认为是科学合理的，则应再次或多次向病人或病人家属耐心说明，并陈述利害关系，说服他们同意医生的意见。如病人仍坚持己见，则应分别不同情况予以处置:
⑴如病人出于降低费用原因，提出改用其他治疗方法或其他药物，而对疗效及病人康复没有严重影响，医生可考虑接受病方意见，修改原有治疗方案;
⑵病人出于提高诊断的准确率和治疗效果，提出种种补充或修改意见，且这种意见有其可取之处，并愿承担费用，医生可接受病人的意见，修改原有方案，形成新的知情同意书;
⑶病人从他处得知另有其他治疗方法，且自认为这种方法优于现时医生向其提出的治疗方案，医生在向其说明后仍不接受，可同意其选择，并协助做好转院或其他手续。如在转院中可能出现危险，医生应明确告知或劝阻;
⑷病人不同意或怀疑医生提出的诊断措施或诊断结论，要求另选医院，医生应同意其自主选择。如转院或转诊可能出现危险，医生应明确告知或劝阻;
⑸所有不同意，都要明确记录在案，以备查用。某些重要的不同意应有病人或病人家属的签字。
4．对病人已明确表示的不同意，医生一般应当按病人的意见处置。如病人的意见可能危急病人的生命，或可能给病人健康带来不利影响，医生应向病人或其家属再次充分说明;对于仍坚持其意见者，仍按病人的意见处置。
七、知情同意与保密要求
医生应接受并遵守病人提出的不向他人、媒体公开其病情、隐私、个人相关资料及治疗方案的保密要求，而当其内容有违国家法律规定者，或者对病人健康恢复不利、或有违他人健康者，则应向病人说明保密的不利影响，按国家有关法律和其他规定处理。

二0一0年元月

渭南市中医医院

医疗安全管理制度

一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

二、按照《陕西省病历书写规范》、《陕西省处方管理规范（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。

三、严格执行值班制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。

四、按照卫生部、陕西省卫生厅、渭南市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。

五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。

七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。

八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。

十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。

二O一O年元月

渭南市中医医院

医疗纠纷/事故防范处理管理办法

第一章 总 则
一、为了防范医疗纠纷/事故发生，维护正常医疗秩序，保障医疗安全，依据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法规，修订渭南市中医医院医疗纠纷/事故防范处理管理办法。（以下简称《办法》）
二、《办法》所指医疗纠纷/事故其定义为：医、护、技人员在医疗活动中，违反各级卫生行政部门法规、规章制度、诊疗常规、操作规范，导致病人不满意或对患者机体造成伤害。
三、《办法》强调科主任为医疗安全第一责任人。
四、各级医务人员在医疗活动中，须严格遵守各级卫生行政管理部门法律、法规、规章制度、诊疗常规和护理规范。
五、各级医务人员要树立以病人为中心理念，改善服务态度，提高质量，增强法制观念与安全意识，提高医患沟通技巧。
第二章 医疗纠纷/事故的防范
六、科室应有计划的组织全科人员学习有关法律法规及医疗核心制度等，增强医疗安全意识。
七、各级医务人员应遵守劳动纪律，坚守岗位，班后及节假日值班人员不得擅离岗位。
八、各科室应严格执行各项查对制度，严把发药、注射、静滴、抽血、输血或血液制品、检查、化验、治疗、手术、麻醉等诊疗技术关。
九、未获得相应执业证书的医护人员，禁止单独从事医疗活动。
十、各部门医护人员须保证24小时在岗。危重抢救应分秒必争、紧张有序，组织严密，上下级各负其责。在场人员不讲与抢救无关的话，无关人员不得介入。医护人员务必在抢救结束后6小时内据实完成抢救病历记录，并附加补记说明。定期做好急诊抢救室，手术室药品、物品、器械、敷料的补充和日常维护。
十一、各种药物注射应严格按医嘱执行，护士应密切观察注射过程，对发生不良反应或意外者，应及时报告值班医师进行处置。门诊患者注射后发生不适症状的应留观。
十二、知情告知过程，应严谨、客观、科学、实事求是，不夸大疗效，严格执行医院知情同意管理制度，与患者或家属谈话签字时，要认真耐心，不简单化，不敷衍了事，不冷淡厌烦。无处方权医生、进修实习医生不得与患者或家属谈知情同意。病情复杂或特殊治疗应由本院主治医师以上人员知情告知。重大有创检查、治疗知情告知时，应有医务科人员介入，并发症及不良后果的应对方案一并知情告知。
十三、严禁在病区治疗室、换药室、处置室、病房等做手术（诊断穿刺除外）。
十四、严格执行医院重大手术报告管理制度。凡重大、疑难、新开展及特殊病例的手术（截肢、重要脏器切除等）须上报医务科或主管院长批准。
十五、严格执行医院新业务、新技术申报准入制度。
十六、各临床科室应认真及时做好病程记录、上级医师查房记录及签字确认、会诊记录、疑难病例讨论记录、手术、麻醉、死亡病例讨论等记录，附入病历。
十七、患者或家属要求终止治疗、出院或转院时，病程记录中应详细记录原因，患者或家属签字确认。
第三章 医疗纠纷/事故的处置
十八、患者或其家属对诊疗活动提出异议时，主管医师或主管护士应积极接待，客观解释和安抚，并及时上报科主任或护士长，其他人员不随意解释。
十九、科主任或护士长在听取上报后，应立即了解情况，协助当事医生、护士处理争议，力争问题妥善解决在科内。
二十、患者或其家属对科室解释尚存在较大异议时，由科主任或护士长上报医院医务科。
二十一、患者或其家属直接到医院主管或相关部门投诉时，首次接待人员应进行投诉登记管理，内容包括：投诉科室、床号、病人姓名、年龄、家庭住址、联系电话、主管医师、主管护士姓名，随后，责成当事科室主任或护士长解释处理，并将处理结果书面上报医务科。
二十二、发生下列重大医疗过失时，当事人应立即向科室主任报告，科室主任应立即向医务科或主管院长报告。同时，科室应迅速组织积极抢救，做好各种记录：
（一）在进行麻醉、手术、特殊检查、特殊治疗、输血或血液制品、各种途径用药时，患者突然发生医疗意外的。
（二）手术切错部位、发错药病人已服用、输错血或出现严重输血反应、疑似药物引起严重不良反应的。
（三）急诊危重患者进行抢救无果患者死亡，家属即刻提出异议的。
（四）患者住院或门诊就医期间，发生非医疗意外（摔伤、自杀、死亡等）。
二十三、医疗纠纷/事故管理部门有权决定，患方、当事科室和医务科三方当场封存病历（可是复印件）、疑似血液、药品、注射液等，封存物派专人保管。
二十四、发生医疗纠纷/事故后，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁医疗文书；严禁患者及其家属抢夺医疗文书。
二十五、在科主任和医务科同意下，患者或其家属有权复印门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单、影像检查报告、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录。
二十六、无法判断死因或其家属对死亡诊断有争议而引起的医疗纠纷/事故，科室和医院均有权要求尸检。科室或主管部门应及时告知家属尸解，尸检应在死亡后48小时内进行，具备尸体冻存条件，可延长至7日。患方拒绝或拖延尸检的，当事医师应客观书写病程记录，并由患者家属或第三方见证人签字确认。
二十七、引起医疗争议的当事人和与之相关人员、科室、部门，须积极配合医院医务科进行医疗争议处置。
二十八、医务科受理医疗纠纷/事故事件后，应迅速调查，同时告知患者或其家属解决医疗纠纷/事故的途径。
（一）医患双方协商途径。
（二）医患双方或单方要求医学会医学鉴定途径。
（三）直接向人民法院诉讼途径。
二十九、医务科受理的医疗纠纷/事故事件，调查处理途经如下：
（一）和当事科主任或当事人了解患方的质疑答案，当事科主任或当事人应给出符合事实的合理解释，并及时写出书面材料。
（二）初认当事人在诊疗护理中，存在违规、过失、缺陷、不足等。经医务科和一定范围院内专家复议确定后，进行医患双方协议处理。参照《医疗事故处理条例》中的第五十条等，决定酌情给患者或其亲属赔偿。
（三）医患双方协议不成，可建议其进入医学会医疗事故鉴定或向人民法院诉讼解决途径。
三十、患方通过医学会医疗事故鉴定或直接向人民法院诉讼时，医务科应组织好当事科室主任和当事人，做好申诉、答辩、出庭等准备工作。
三十一、当医疗纠纷/事故经医学会鉴定或人民法院判决，定为事故或判决应负过错责任承担经济赔偿时。医务科上报主管院长，最终提交院长办公会决定。
第四章 医疗纠纷/事故的处罚
三十二、造成医疗纠纷/事故的直接责任人，应根据等级、情节轻重，本人态度和一贯表现给予经济处罚。相关科室主任、护士长负有连带责任，承担部分经济赔偿。

三十三、进修生、研究生、实习生造成的医疗纠纷/事故，由科主任和带教人员承担相应责任，对直接责任人应由科室查明情况，提出处理意见，上报医务科。

三十四、造成医疗纠纷/事故直接责任人是否给予行政处分，由医务科同院办等商议后，提交院长办公会议决定。
三十五、造成医疗纠纷/事故的原因、教训、改进措施及承担责任划分和经济处罚比例等，由医务科长、主管院长、院内医疗事故技术鉴定委员会成员会议决定。
三十六、医院医疗纠纷/事故技术鉴定委员会参加仲裁鉴定分析会，组成人数应为5人以上单数，根据半数以上成员的一致意见形成结论。上报院委会决定。

三十七、对医疗纠纷/事故所产生的经济赔偿承担比例，暂按我院关于《医疗纠纷责任界定及经济赔偿的有关规定》分配执行。

三十八、医务科应将医疗纠纷/事故的原因书面告知当事人和科主任，科室应上报改进措施。

三十九、医务科进行医疗争议调查时，当事人/科室不得以任何借口懈怠、推诿、逃避及不配合。否则，承担相应后果。
四十、医疗纠纷/事故如涉及服务态度恶劣、生、冷、硬、推等，追加当事人行政处分及2%经济处罚。

四十一、严禁医务人员间挑拨离间，激化矛盾。严禁医务人员怂恿患者及其家属上告。已经查实，处500-1000元罚金。

四十二、聘用人员所造成的医疗纠纷/事故按本《办法》执行。

二O一O年元月