附属医院CT中心  李永强

1 新生儿颅骨骨膜下血肿的成因

新生儿颅骨骨膜下血肿系分娩时器械助产损伤颅骨与骨膜、或儿头在产道受挤压、或儿头1% ~ 2%。其中多见于分娩时器械助产后,多为不当或过高负压使用吸引器助产所致,其可能原因是新生儿颅骨骨膜与颅骨外板贴合相对疏松,当吸引器负压吸引胎头时,弹性较大的头皮软组织可随负压吸引而变形隆起,而弹性较小的颅骨骨膜与弹性更小的颅骨骨板在负压吸引时位移不同步,骨膜被牵起、与颅外板分离,骨膜血管损伤,骨膜与颅骨外板间局灶出血,形成颅骨骨膜下急性血肿。因颅骨骨膜终止于颅骨边缘, 故颅骨骨膜下血肿不跨越颅缝。

2 临床表现

临床上新生儿颅骨骨膜下血肿常在生后数小时至数日内出现,多位于一侧或双侧顶部,偶见于额部、颞部或与母体骨盆机械性摩擦所诱发,发病率约占分娩总数的枕部。血肿在生后1 ~ 2天内迅速增大, 4 ~ 5天后达高峰, 以后逐渐缩小,血肿吸收缓慢,多经1 ~ 4个月自然吸收消散, 也可机化或骨化[2, 3]。临床上新生儿颅骨骨膜下急性血肿应与产瘤(胎头水肿)鉴别,前者边界清楚,不跨颅骨缝,压之不凹陷,吸收缓慢;后者局部压之凹陷,边界不清,可越过颅缝,且生后2 ~ 4天自然吸收消散。但当颅骨骨膜下急性血肿与产瘤并存时,血肿隐匿于产瘤之下,待产瘤吸收消散后方可显出血肿。

3 新生儿颅骨骨膜下血肿的病理演变与CT表现

因骨膜、颅板阻隔,颅骨骨膜下急性血肿的自然吸收消散十分缓慢,但大部分血肿可自然吸收、完全消散,部分较大血肿吸收消散不全,血肿渐行机化、假包膜形成,假包膜并同掀起的骨膜则逐渐钙化、进而骨化。因此,血肿的CT扫描表现随病程推移而变化。新生儿颅骨骨膜下急性血肿两周内较柔软、有弹性,头颅 CT扫描表现为头皮下镰状或丘样软组织密度影,贴服于颅外板,且不跨越颅缝;同头皮影密度相比,血肿密度稍高,血肿外缘与头皮可呈现清晰境界。 3周后血肿渐行机化纤变,逐渐变硬,血肿假包膜及被掀起的颅骨骨膜钙化,头颅CT表现呈弧条状、壳样高密度影。2个月后假包膜及骨膜钙化更明显,血肿逐渐机化, CT表现呈较厚的钙化包膜下网条状钙化影。4个月后血肿包膜完全钙化、并骨化,血肿包膜外层与原掀起之外骨膜粘合并骨化则形成“颅骨外板”,血肿吸收形成板障,原颅骨内外板则演变成“颅骨内板”,致局部颅骨增厚、隆起外突, CT表现呈“凸镜”样或“夹层饼干”样之双层颅板表现,颅骨“内、外板”均增厚,其内缘毛躁不整,且“外板”稍外凸,“板障”亦明显增宽。

4 新生儿颅骨骨膜下血肿的CT鉴别诊断

新生儿颅骨骨膜下急性血肿需与头皮下血肿、帽状腱膜下血肿和产瘤鉴别。后三者可发生于头皮任何部位,范围较广,可跨越颅缝,张力较低,囊性感较强,吸收较快。颅骨骨膜下慢性血肿后期CT扫描则呈现前述特征性表现,但当颅骨骨膜下血肿较小、较局限、假包膜钙化明显、血肿机化钙化骨化较完全,其CT扫描表现可类似(疏松型)骨瘤,但结合临床病史、仔细观察其内部结构可鉴

附临床治疗：

颅骨骨膜下血肿形成后，局部肿块多在1周内自行吸收，不遗留任何后遗症。在极为罕见的情况下，血肿吸收障碍，被血肿顶起的骨膜发动骨膜下成骨作用，在血肿的表面形成新生骨组织。血肿的机化或骨化首先在血肿边缘发生，逐渐延伸至血肿顶部，早期如蛋壳样改变，约数周后变硬，形成突出于正常颅骨表面的骨组织，且其厚度似乎与病程长短有关。骨化血肿内壁的囊壁组织病理学检查可发现多发的骨化中心及由致密纤维结缔组织构成的新生骨组织，Chung等认为颅骨血肿发生发展过程中无钙化发生，主要是一个骨化过程。但本组病例除发现囊壁纤维组织增生、胶原化以外，同时有灶性钙化发生。可能在骨化过程中同时存在钙化，因此有学者也称此症为“颅骨血肿钙化”。

如果注意胎儿出生时避免创伤，那么就能预防接近半数的颅骨血肿。颅骨血肿形成后一般不需特殊治疗，多数学者提倡保守治疗，超过80%的病例3-4周内均可逐渐自行消退。Morgan等建议如果2周血肿不吸收，则应该穿刺抽吸，将血肿吸除以避免局部肿块钙化的可能，但是局部穿刺也有造成感染的可能。血肿骨化后就应该手术治疗，骨化形成后在骨化早期抽吸其内容物似乎不能奏效，血肿周边的骨化组织仍会逐渐变硬增厚。如果病程较长，骨化血肿会造成颅骨明显畸形，甚至会压迫颅骨，影响脑组织发育。我们认为骨化血肿对其下方正常颅骨的影响机制主要有以下两点：首先是骨化血肿形成后对下方颅骨起到一个固定和限制作用，使其不能够随儿童其余各处颅骨的正常生长而继续延伸和隆起，其次是因为骨化血肿形成过程中血肿的较大张力对颅板的直接压迫作用。两种作用力最后导致颅骨受压变形。骨化的血肿往往明显突出于颅骨表面，造成头颅不对称，并可能在患儿的生长发育过程中引起较重的心理负担，为解除患儿心理压力、畸形颅骨对脑组织发育的限制和出于美容方面的考虑，手术应该在早期进行。Chung等认为，如果正常颅骨无受压下陷表现，则仅需行血肿切除，骨性边缘削切变平即可，但如颅骨明显受压，则需受压颅骨切开，重新塑型，重建颅盖正常形状。可吸收材料由于其生物相容性更好，不会永久留存体内，在颅骨切开整形中的使用更为广泛。多数学者认为颅骨受压就应该切开塑形，但其适应征尚不明确。我们认为，与凹陷性骨折相比，颅骨血肿骨化是一个相对慢性的过程，其对正常脑组织的压迫相对较为缓和。另外，小儿发病年龄较小，多数为1岁以内，早期手术解除骨化血肿的压迫后，正常颅骨仍然能够获得一定的发育塑形机会，因此对于多数颅骨受压的婴幼儿来说，一般不需要将受压颅骨切开后塑形复位，而仅行骨化血肿切除即可。

结论

儿童颅骨血肿应注意预防，形成后如3-4周未吸收，就应该穿刺抽液，局部加压包扎。如血肿骨化形成，则应早期行颅骨整形术。