渭南市中医医院CT中心 李永强

肺癌的发病率和死亡率目前在全世界35个国家已经排在各种恶性肿瘤的第一位。在过去的10年中，全球肺癌的发病率每年以22％的速度上升，每年全球新增肺癌患者达120万人，死亡110万人。肺癌和艾滋病是21世纪人类面临的最大威胁。全国肿瘤防治研究办公室日前公布了我国肺癌的发病现状和趋势分析，从2000年至2005年，我国肺癌的发病人数将增加12万，其中男性将从26万增至33万，增加26.9％；女性从12万增至17万，增加38.4％。虽然随着治疗手段的进步，生存率有所提高，但死亡率仍然居高不下，总的5年生存率仅10％左右，所以重视肺癌的诊断和治疗问题已经关系国计民生。

100多年来，肺癌的治疗主要有三大手段：外科，内科化疗，放射治疗。虽然外科手术方式不断改进，内科化疗药物不断进步，放射治疗设备不断更新，近年来又推出了一些新的治疗手段，如物理消融、介入、生物疗法等等，但肺癌总的5年生存率仍然徘徊在10％左右，能够手术全切的中晚期肺癌病人5年生存率也只有20~40％，而不能手术的中晚期肺癌病人5年生存率仅为2~3％, 80％的病人在确诊肿瘤时已丧失手术时机，只有不到2％的肺癌在发现时处于早期。而早期肺癌手术切除后的5年生存率达70~100％，由此，肺癌早期发现、早期诊断、早期治疗是提高肺癌病人生存率的关键。

筛查是早期发现肺癌的重要手段。Yang等报道通过筛查发现的肺癌７６％是早期。因此有计划的对特定人群进行普查，可以发现早期肺癌。我国每年肿瘤的新发病例数达数百万，如果能使早期肿瘤的诊断率提高一个百分点，就能使成千上万的肿瘤患者得到及时有效的救治，因此广泛开展普查，提高肿瘤早期诊断率意义重大。

目前筛查的方法主要有以下几类：

痰液检测：包括痰细胞学检查、痰免疫标记、痰PCR技术等。痰液检查取材方便、无创，易于病人接受，适合累及大支管的肿瘤，但其检查受多种因素影响，敏感性及特异性不高，尤其对于外围型肺癌阳性率更低，因此用痰液普查尚需要进一步提高敏感性。

血清肿瘤标志物检测：血清肿瘤标志物是通过对病变分泌入血的特有物质的检测来间接判断恶性病灶存在的。包括癌胚抗原（CEA）、细胞角质片断抗原21-1（CYFRA21-1）、鳞癌抗原（SCCAG）、组织多肽抗原（TPA）、神经特异性烯醇化酶（NSE）、肌酸磷酸激酶-BB（CPK-BB）等等。但由于不同细胞类型肺癌的免疫标记物常常不同，甚至同一细胞类型的肺癌不同个体差别很大，目前很难找到共性的免疫标记物；而且目前的技术正在发展和完善阶段，检测本身的敏感性及特异性受到技术条件的限制很大，各家报道的数据差别也很大，所以至今尚无可靠的标记物可以用于大规模普查。

X线：是经典的普查方法，其优势是经济实惠、方便有效，目前仍然在广泛应用。但是由于分辨率的限制，对于1cm以下的病灶常常不能发现，即使发现了也很难定性。有一组5483例的普查对照，发现CT发现的病灶是X片的8倍，也就是说CT发现的病灶，87%在X片上无法发现！所以X线片的应用价值有限。但是随着CR（计算机摄影）、DR（计算机数字摄影）的普遍应用以及CAD（计算机辅助检测和诊断系统）被用于X线普查的辅助，其病变发现率正越来越高。对于我们这样的发展中国家，大面积开展CT普查尚不具备条件，因此使用X线结合CAD进行普查是一条比较实际的选择。

低剂量螺旋CT：是目前敏感性和特异性最高的肺癌普查手段！其所受X线照射的剂量与普通X片相仿，但准确性非常高，可以发现肺内数毫米的微小病变，并可通过更加细致的靶扫描等手段进一步明确性质，因此也更易被接受。有研究指出：CT的非钙化结节的检出率是CR的十倍；CT检出的肺癌较CR检查得肺癌分期更早、直径更小；CT普查出的肺癌5年生存率较CR普查出的肺癌高；CT检出的肺癌手术可切除率明显高于CR检出的肺癌。因此，低剂量螺旋CT应该是肺癌普查的首选准确方法，经济条件允许应当尽量选用。

日本抗癌协会对9998名40岁以上人员进行普查，肺癌检出率0.4%；美国早期肺癌行动计划对1000名60岁以上的吸烟人群进行低剂量螺旋CT普查，肺癌检出率3.7%；国内一组2430例的普查，89例发现肺内结节病灶（3.6%），其中28%是肺癌。40岁以上的普通人群进行筛查，1000个人有4个左右可发现肺癌；而高危人群中，100个人可以发现4个肺癌。因此筛查的重点应该是高危人群（包括重度吸烟者，无机砷、石棉、铬、镍、甲醚类、铍、多环芳烃类化合物、氯乙烯、橡胶制品、芥子气、二氧化硅、氧化硫、苯丙芘、各类燃烧产物、电离辐射等接触的人群），如果条件允许应当对所有40岁以上的人群进行筛查。

文献报道，X线片发现率明显低于CT，对于1cm以下的小结节常常漏诊，低剂量螺旋CT发现的病灶数可8倍于普通X线片，低剂量CT发现的亚临床小肺癌，76%在X线片上无法显示。所以筛检的工具应当选择CT。

CT筛查的检查技术非常重要。1999年，日本肺癌协会公布了一项CT筛查指南，他们认为使用螺旋CT以1～3mm的层厚进行常规肺癌筛查比较合适。而Shingo等研究表明，以1mm的层厚对良恶性孤立性肺结节进行鉴别更为准确。所以目前用10mm层厚进行的筛检将有大量遗漏。随着多排CT的发展，层厚越来越薄，目前16排CT常规扫描的层厚已经降至1mm，可以根据需要回顾性个性化重建。关于扫描条件，在电压不变（120 Kv ~140Kv）的情况下，不同的作者报到最佳剂量不同，从20mA到120mA不等。Schoepf等 建议以120 kV的电压，10～40mA的剂量（根据个人体型而调整）对整个胸部进行扫查。但Zwirewich 等比较了40 mA与 400mA获得的图像，发现低剂量CT虽然能在大多数病中比较满意地显示了肺实质，但在一些病例中没能显示细微的毛玻璃征（20%）与气肿（11%），他们提出在首次HRCT扫查中使用80～90 mA，在后续的复查中使用40～50 mA的低剂量。

CT筛检出的结节大多比较小，征象细微，不一定出现较大肺癌的一些典型征象，对于小结节要进一步精细扫描。国内学者肖湘生，刘士远教授提出了“一靶三多”的小结节检查预案，“靶”既靶扫描，包含了小视野薄层厚螺旋容积扫描，“三多”是指用多种窗位显示瘤-肺界面和内部结构、用多期相动态增强评价其血供及密度特点、以及多种后处理技术并用以显示更多的征象及解剖关系。用此方法显示细微征象明显优于常规扫描，诊断准确性为95.7%，而常规CT只有 68.6%。

肺癌的影像学征象包括形态学、密度和增强特性，分叶、毛刺、空泡征、空气支气管征、毛玻璃征、胸膜凹陷征、肺血管集中征以及明显强化征都被认为是恶性征象，但是早期的肺癌有许多特殊表现，不一定出现较大肺癌的典型征象。

在形态方面，毛刺或毛糙边缘有较高的显示率，但分叶征和胸膜凹陷征等的出现率较低。我们知道，次级肺小叶结构大约1-3cm，而分叶形成的基础首先是肺内框架结构的阻挡，较大时肿瘤分化不均也参与分叶的形成。所以肿瘤较小时如没有撑满整个小叶，不易形成分叶征。至于胸膜凹陷征，由于小结节还没有形成足够的牵引力，所以胸膜被牵拉的出现率也较低。

多数早期肺癌尚没有变密实，所以空泡征和支气管充气征的出现率较高，还有相当一部分的结节呈毛玻璃样密度（GGO）。在一项肺癌普查发现的非钙化结节中，19%为GGO，其中单纯毛玻璃结节中18%为肺癌，复杂毛玻璃结节（即其中有小结节状密实区）中63%为肺癌，而实性结节中仅7%被证实为肺癌，这足以说明筛检发现的结节，尤其是不均质的毛玻璃结节要特别引起注意。Nakata在43例GGO中发现了34例肺癌，9例腺瘤样增生。还有一个原因需要我们特别注意GGO，由于表现为GGO的肺癌都是早期病变，其倍增时间也相对较长，手术切除后100%存活5年以上，所以正确判断发现的GGO对挽救病人生命至关重要。

结节大小的变化对性质判断也非常重要，多数情况下，结节倍增时间小于1个月或稳定时间大于24个月应当认为是良性的，可以这样说，如果检查发现SPN，而小于两月前的对照片上并未显示结节，或发现的结节24个月基本无变化，那么它恶性的可能就较小。SPN随访的间隔时间往往根据结节的大小和密度而定，一般结节越大随访时间应当越短，结节中软组织密度成分越多随访时间应越短。5mm以下的结节可以半年复查，5~10mm的结节可以3个月复查，10mm以上的结节最好1月复查一次；根据密度则单纯性GGO半年随访，混杂性GGO 3个月随访，实性结节1个月随访。