弥漫性脂肪肝伴正常肝岛一例(CT增强病例)

附属医院CT中心 李永强

M/30Y，B超示肝左叶大小约10、2*2、9CM，内探及范围约3、2*2、8CM低回声区；病人否认乙肝病史，余不祥。

                平扫肝实质CT值为32HU，同层面脾脏CT值为71HU

                             CT增强动脉期

                            CT增强门静期

                             CT增强延迟期

                   矢冠状重组示肝S3段“病灶”呈楔形

脂肪肝的定义

脂肪肝系过量脂肪尤其是甘油三脂在肝细胞内过度沉积所致，又称肝脏脂肪浸润。它的发病与慢性肝病、内分泌和代谢性疾病以及酗酒、肥胖、营养不良、激素治疗等因素有关。

脂肪沉积或浸润在肝脏内的分布多种多样，可为局灶性或弥漫性，且程度不等。镜下见肝细胞肿大，内含大量脂肪球，周围血管和血窦变细。CT对脂肪肝的诊断具有优越性，其准确性优于B超，除了可用它对脂肪肝进行分型外，还可观察治疗前后肝脏体积的大小和密度变化。对于脂肪浸润的诊断CT虽然优于B超，但对直径小于2－3厘米的圆型或小片状脂肪浸润仍难与肝癌相区别。

脂肪肝的分类有几种?

一、单纯性脂肪肝：肝脏的病变只表现为肝细胞的脂肪变性。根据肝细胞脂变范围将脂肪肝分为弥漫性脂肪肝、局灶性脂肪肝，以及弥漫性脂肪肝伴正常肝岛。

脂肪肝的发病机制复杂，各种致病因素可通过影响以下一个或多个环节导致肝细胞甘油三脂的积聚，形成脂肪肝：

二、脂肪性肝炎：是指在肝细胞脂肪变性基础上发生的肝细胞炎症。据统计，长期大量嗜酒，40%左右会出现这种情况，而非酒精性脂肪肝一般很少发生脂肪性肝炎。

三、肝纤维化脂肪性肝纤维化：是指在肝细胞周围发生了纤维化改变，纤维化的程度与致病因素是否持续存在以及脂肪肝的严重程度有关。酒精性肝纤维化可发生在单纯性脂肪肝基础上，而非酒精性则是发生在脂肪性肝炎的基础上。肝纤维化继续发展则病变为脂肪性肝硬化。

四、脂肪性肝硬化：脂肪性肝硬化是脂肪肝病情逐渐发展到晚期的结果。近年来，随著酒精性肝病和非酒精性肝病的增多，脂肪性肝硬化已占到中国肝硬化病因的第二位(第一位是病毒性肝炎及肝硬化)。在酒精性肝炎中肝硬化的发生率为50%以上，少部份非酒精性脂肪肝也会发展成为肝硬化。

弥漫型脂肪肝的CT诊断

一、密度变化：肝脏密度普遍降低，严重病例肝CT值呈明显负值。CT诊断脂肪肝的标准，一般参照脾脏密度。如果肝脏CT值低于脾脏即可诊断为脂肪肝.
二、肝内血管阴影的改变：在正常肝脏的平扫ct图像上肝内血管呈负影。肝静脉及门静脉的主要分支清晰可见。在脂肪肝时，根据脂肪浸润程度的不同，肝内血管影变得模糊不清或血管呈相对高密度影，如同增强后的ct表现。
三、增强扫描的特征：与正常肝脏一致，但仍保持相对低密度，同样低于增强后的脾脏。但低密度区内血管影显示完整。

局灶型脂肪肝的CT诊断及鉴别诊断

局灶型脂肪肝的脂肪浸润情况多种多样。若发生在叶或段及亚段的均一脂肪浸润，CT诊断容易。但如果脂肪浸润发生在肝门附近或呈斑片状或小结节状时，就必须和原发性肝癌或转移性肝癌、肝血管癌、肝脓肿等占位性病变相鉴别。

特殊类型的脂肪肝的CT表现有以下特征：

(1)为非球形病灶，正常与病变组织之间分界不清，呈移行性改变。例如病灶在一个层面上有4 cm～5 cm大小，而以1 cm层厚和间隔连续扫描时，仅于1～2个层面上显示病灶。表明病灶呈片状。(2)无占位效应，增强扫描后可见血管影进入病灶内，而无血管推移受压和侵蚀等现象，肝脏边缘无膨出。(3)多数呈水样或脂肪密度。(4)注射造影剂后，病灶区CT值升高不及正常肝组织及脾脏，形成更明显的密度差异。(5)如作动态扫描，其时间密度曲线与正常肝组织类似。局灶型脂肪肝以右叶较左叶多见，或较严重。这与肠系膜上血管内含量较高的脂肪酸主要流入肝右叶有关。相反，原发性肝癌或转移性肝癌通常呈园形或卵园形低密度区，邻近的血管有推压移位。

鉴别诊断

在与原发性肝癌鉴别时，需注意门脉改变，两者的判别很有帮助。后者可侵犯门脉或形成门脉内癌栓。延迟扫描更有助于和血管瘤鉴别。肝脓肿通常为边缘强化，密度不均等改变。而局灶型脂肪肝增强前后密度始终呈均匀改变。

正常肝岛

所谓正常肝岛是指在弥漫型脂肪肝中的正常肝组织，呈相对高密度改变。边缘清晰，形态各异，一般小而薄。CT值在正常范围内。常位于胆囊床附近、叶间裂附近及包膜下。根据其分布部位、病灶较薄、无占位效应，可见血管进入其内，可作出脂肪肝的诊断，尤其是动态CT显示与邻近脂肪肝一致的曲线等特点，更易作出诊断。并可与肝内占位性病变相鉴别。由此可见，增强扫描及动态增强扫描对特殊表现的脂肪肝的诊断和鉴别诊断具有必不可少的作用。