专注深度医改的→ 中国医疗保险 

来源：中国劳动保障报

作者：清华大学医院管理研究院  杨燕绥；清华大学公共管理学院  秦晨

三维一体医保智能全程综合治理机制架构

截至2017年底，我国基本医疗保险覆盖13.5亿人，基本实现了城乡居民全覆盖，完成了中国医疗保障制度架构建设。但是，医疗保险基金近半划入个人账户，再减去被套取欺诈和过度医疗的资金，有效利用率较低，确保医疗保险基金安全和提高使用效率成为新时期的核心任务，亟待完善医疗保险基金监督法律和构建全国一体化的监督机制。

医疗服务的主体是患者和医生，属于亦公亦私的社会法范畴，需要建立社会治理机制，即利益相关人长期合作与实现共赢的制度安排和实施过程。

因此，国家监管有两个工具，一是“胡萝卜”，二是“大棒”。 “胡萝卜”即指事先告知和激励政策。2010年我国《社会保险法》颁布实施以来，在人社部印发的《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》和《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》的指导下，宁夏、广西柳州、江苏苏州等地先行引入智能审核监控系统。浙江金华、 广东佛山等地试行“结余留用、病组点数”支付改革。上海利用医疗大数据建立提质控费的绩效评价机制。“大棒”即指行政监督与行政执法。上海和天津建立了专职医保监督检查所，广东广州建立了专职医保监督检查队伍，强化了医保行政监督与执法的力度。以上海为例，2005年建立医疗费用辅助审核系统，医保监督检查所实行分片监管模式，做到每晚比对医疗大数据、及时发现问题和处理问题。

综上所述，一个“事前提示的过程监控、长期合作的协议管理、依法办事的行政监督”的三维一体医保智能全程综合治理机制雏形已经形成，实践了十九大报告中提出的“打造共建共治共享的社会治理格局”的目标，为国家医疗保障践行“数据先行、协议主线、行政后盾”的综合治理体制机制奠定了基础。 

事前提示的过程监控

“尊重医生、保护患者，用数据说话”是建立医保综合治理长效机制的基础。过程监控即指利用互联网技术还原医患关系的第一手资料。一方面，基于医药知识库提示医患合理诊疗与就医，将监督视角从后置监督变为事前提示、事中预警、事后追溯。另一方面，为医院管理、医保管理和行政执法提供第一手证据。这是划时代的进步，在我国柳州、苏州、杭州、金华等地已进入试运行阶段。

过程监控制度化要做好如下工作： 

1.基于《社会保险法》和相关法律法规制定《医疗保险条例》和专章规范《医疗服务智能审核管理办法》，依法规范监控主体、技术标准、信息安全，建立医院医保委员会领导和医保科执行的工作机制，安全对接医院管理评价标准、科室操作规程和医护工作站，形成以维护医保基金安全为荣、以套取和欺诈医保基金为耻的正能量。同时，要防止随意建立接口导致医疗信息和个人隐私泄露，防止技术孤岛和过度商业化给医药机构造成人财物的负担，最后转嫁到患者身上。 

2.由卫健部门牵头组织专家打造为一线医生服务的医学药学知识库，附加医保政策规则，合理评价医疗行为；反对武断地亮红灯和扣款。 

3.医保局与专业机构共建过程监控的智能审核系统，需要国家统一招标标准、准入退出规则、保密禁业规则和绩效评估机制，搭建国家和省级招标平台，做到公开公正，禁止出现打招呼（寻租）和养公鸡（不下蛋）的现象，建立财政购买服务的预算，防止低价无序竞争，确保这项涉及医学医疗进步和民生保障的大业能够健康发展。 

长期合作的协议管理

“医保安全、医药发展、患者受益，用协议说话”是建立医保综合治理机制的目标。协议是平等主体之间的合意，协议管理即指甲方乙方间的合作与制约。我国《社会保险法》第三十一条规定，社会保险经办机构与医疗机构订立医疗服务协议。在医疗服务协议中，甲方是代表参保患者利益的医疗保障局和其执行机构医保中心，拥有优先要约权利。乙方是签约医药机构，拥有拒绝、补充甲方要约和提出新要约的权利。可见，医疗服务协议内涵极深。在依法平等协商的基础上，一旦订立服务协议即要全面履行，医保中心设立协议管理部门，做好服务与监督工作，有权对乙方违约行为作出变更、中止、解除协议的处置。如果发现乙方有违规违法行为，如团伙骗保，应当启动行政监督执法程序，甚至移交司法机关。基于治理原则，通过协议管理可以解决绝大多数的问题，以减少行政监督 

协议管理制度化需要做好如下工作：

1.依法规范医疗服务协议的法定条款内容和补充协议。例如，医疗服务协议内容如何延伸到定价机制、医保支付方式改革、DRGs分组与评价等。 

2.依法规范甲方乙方的责任权利。在协议医药机构违约使用医保基金时，甲方有权酌情中止或终止与其的协议关系。在甲方不能按协议约定时间和方式支付医疗费用时，乙方有权提出支付索求。

3.合理界定违约行为，有效区分故意与过失、个人行为与团伙事件等，以加强医疗服务协议的履约监督。此外，还要有理有据地区分违约、违规、违法行为，明确经办机构、行政部门和执法机构的分工，建立高效协作机制。 

依法办事的行政监督

“行政监督、违规违法必究，用法律说话”是医疗服务协议管理的后盾和医保综合治理的底线。我国实行全民医疗保障，医保基金应纳入国家行政监督范畴，确保其安全运营。目前我国社会治理还很薄弱，行政监督是必要的。行政监督即指国家行政机关依法对相对人（机构、个人）执法情况实施监察和督办式管理的行政行为，主要措施包括执法教育、常规性检查、专项检查、定点抽查和智能监控。行政处罚的主要手段包括：经济处罚、行政处罚、刑事处罚。收回违规使用的医保基金属于经济处罚，取消医保医师处方权属于行政处罚，针对危害较大的团伙作案则要移送司法机关施以刑事处罚。

行政监督制度化要做好如下工作：

1.依法明确监督主体、机构、程序、依据和罚则。

2.建立全国统一、垂直水平对接的网格式监管体系和信息平台，国家顶层设计、上级督办下级、同级直接监管，全国联动；各级监管机构的垂直管理责任占50%、属地管理责任占50%，分别计入绩效，综合进行评价。

3.建立医疗保障行政执法机构，包括行政机构内的医疗保障执法所和司法机构内的医保医药警察机构，建议扩展原“药事警察”为医保医药警察，参考医保基金、参保人数、工作半径等条件制定人员编制。做好行政监督及司法移送的衔接工作，充分发挥街道综合治理机构和居民监督举报的作用。

原标题：医保全程综合治理长效机制初具雏形