原创： 专注深度医改→ 中国医疗保险
来源：中国医疗保险 梦瑶
医保基金监管是一项长期艰巨的任务，是保障我国广大参保人利益的关键举措，一直以来都在医疗保障监管制度建设中占据着重要位置。尤其在近期“骗保”风波以及国家统一部署的打击欺诈骗保专项行动后，更使这项工作变为全社会关注的热点敏感问题。
国家医疗保障局成立之后，相应在机构设置中设立了“基金监管司”，目的就在于加强医保基金监管，进而全面推进我国医疗保障的监管制度建制。可以说，现在恰恰是一个全面推进监管制度与建设的契机。那么，国家层面是如何开展医保基金监管工作的？下一步，又将怎样考虑和设计基金监管的体制机制？让小保带你一起来梳理一下。
骗保问题层出不穷的原因
“欺诈骗保”现在已经成为一种普遍、多发的情况，不光从事医保从业者清楚，全国的人民都能看得到。究其原因，主要是由于大家长期以来对医保基金的观念存在误区，认为“基金是国家的钱，不捞一笔就吃亏了”，但实际上，这样反而会损害每个参保人切身利益。所以欺诈骗保现象在医保制度建立30多年以来一直屡禁不止，现在已经到了必须重典治乱的程度。
对于目前的欺诈骗保行为，曾有专家以“点多面广链条长、行为隐秘监管难”来描述，由此可见骗保花样放多、防不胜防。但总体来看，欺诈骗保大致可以分为以下三种类型：
第一是蓄意诈骗。这种情况通常发生在医疗机构，骗保人以从医保基金中获利为目的，利用伪造病例、挂床住院等手段套取医保基金，性质比较恶劣，比如2018年11月，央视暴光沈阳两家民营医院的欺诈骗保案件就属于这类情况。
第二是套取个人医保基金账户。表现在很多定点药店可以用医保卡购买生活用品，每个参保人或多或少都会参与其中，这种现象的出现与定点药店违规经营有关，但也与参保人缺乏维护基金安全的意识以及未能充分理解个人账户资金用途有很大关系。
第三是过度医疗。过度医疗是医疗机构普遍存在的问题，也是医改中一直未能解决的“顽疾”。从医保的角度来看，由于医保基金是公立医疗机构的主要资金来源，因此很多医疗机构会通过分解住院、大处方、过度检查等方式套取医保基金。其性质虽然没有蓄意诈骗恶劣，但却是一种隐秘的让医保基金大量流失的骗保手段。
之所以出现这些问题，有过去医保长期采用按项目付费的“后付制”的原因，也有医疗服务过程监管不到位的原因。但从更深层面来看，还是因为我国从建立医疗保障体系以来，把主要精力放在了“向增量要效益”，所以对于医保基金监管相对都是失之于宽、失之于软，在法制建设、制度建设、监管队伍建设方面都未能跟上。
医保局成立一年，为打击骗保做了哪些努力
2018年5月31日，国家医保局正式挂牌。而党中央国务院之所以组建国家医保局，其中一个重要的考虑也就是要维护医保基金安全。如今，回顾国家医保局过去一年在医保基金监管方面的工作，会发现其将主要精力放在了“治标”上，即通过专项治理、监督检查的全面覆盖，来建立打击欺诈骗保的高压态势。小保认为从时间上大致可以划分为以下4个阶段：
第一阶段——“打击欺诈骗保”专项行动
2018年9月11日，国家医保局、国家卫生健康委、公安部、国家药监局联合印发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》，提出在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。
这是国家医保局组建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。专项行动开展以来，各地认真组织、周密部署，自查工作取得积极进展，并通过系统智能筛查、专项审查等渠道，锁定一批线索目标，查处一批违法违规行为。
比如：吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机构予以解除医保服务协议、停网整顿、扣除年度考评分、责令整改等处罚，拒付违规金额1000余万元；浙江省约谈参保人员400多人次；山西省处理违规医疗机构309家、零售药店653家，追回医保基金151.35万元；河北省唐山市暂停40家市本级定点医疗机构医保服务；陕西省西安市追回违规费用106.73万元。
第二阶段——打击欺诈骗保专项行动“回头看”
“打击欺诈骗保”专项行动虽然卓有成效，各地也按要求开展了自查工作，但这些手段显然未能完全遏制住欺诈骗保的乱象。11月14日，央视曝光“沈阳骗保案”，再次让医保基金监管问题被推上了风口浪尖，所以国家医保局就在各地自查的基础上迅速开展了自查的“回头看”，进一步强化打击骗保工作。11月29日，召开了打击欺诈骗保专项行动“回头看”工作部署会，并在现场向各地交办了228例国家医保局掌握的问题线索。
“回头看”行动基于当时医保基金监管工作形势，聚焦三个重点领域：一是医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为；二是零售药店，重点查处串换药品，刷卡套取基金等行为；三是参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。
经过这次努力，基本在全国范围内形成了打击欺诈骗保的高压态势，并由此形成了一系列工作机制：
一是压实责任，明确“有问题没有发现是失职，发现问题没有处理是渎职”，督促地方医疗保障部门落实责任、加强管理；
二是畅通举报投诉渠道。国家医保局和各省都建立了举报电话，此后又开通了微信和邮箱的举报通道。国家医保局会定期将线索移交各地医保监管部门，对于部分重要线索还会自行查处。同时，本次行动还得到了财政部门的大力支持，国家医保局和财政部门建立了举报奖励机制，最高奖励10万元，鼓励大家举报线索。
三是发现问题从严、从重、从快处理。对直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
第三阶段——引入多元化手段，多维度打击欺诈骗保
到2019年1月份，专项行动已经进入尾声。随后国家医保局开始尝试引入其他部门关于监督管理的办法和操作路径，探索以飞行检查的形式进行强化监管。其间，引入一些了第三方机构如会计师事务所、商保机构，还邀请了媒体与监管人员共同到地方开展飞行检查。而飞行检查确实是卓有成效的，很多时候国家医保局是在没有任何线索的情况下就直接到医院现场进行检查，并且这些地方多数已经接受过地方监管部门的检查，但结果还是发现了很多问题。
第四阶段——发动打击欺诈骗保的“人民战争”
2019年3月18日，国家医疗保障局、天津市人民政府联合举办“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月启动仪式。明确在未来1个月里，将通过广泛宣传医疗保险的政策法规，畅通各级医保部门投诉渠道，明确举报奖励办法，曝光部分骗保案件等方式，发动打击欺诈骗保的“人民战争”，促进定点医药机构提高履约、守法意识，强化参保群众维权意识和法制观念，构建全社会共同关注参与支持医保基金安全的良好氛围。
国家层面启动这项工作后，各地也紧随其后启动打击欺诈骗保的集中宣传月活动。由此，国家医保局自上而下发动了一场“人民战争”，将监管医保基金的力量从监管人员、经办人员扩展到广大人民群众，让骗保无可遁形。
下一步，医保基金监管工作要怎么做
回顾来看，国家医保局在2018年下半年的工作实际上是属于被动应战的状态，可以说成是“打了一场遭遇战”。但这并不意味着基金监管只能是“头痛医头，脚痛医脚”，前面的种种“治标”行动只是为了让不法分子不再有喘息机会，为“治本”赢得时间，从而构建一个“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管新格局。
2019年作为全国医保事业站在新起点上的开端之年，基金监管工作要从长计议，不能再这样被动应战。所以1月10日，国家层面召开了两个会议——医疗保障工作座谈会和全国医疗保障工作会议，这两个会都对基金监管工作提出了明确的要求。
紧接着，1月23日，国家医保局又召开了专项工作会议——全国医保基金监管工作会。此次会议对2019年的基金监管工作做了充分细致的部署，并起草了《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）。这个文件经过多方讨论修改，最终于2月11日正式对外发布。
毋容置疑，14号文对于医保基金监管工作有标志性意义，意味着基金监管工作正式进入了打持久战的过程。其中所明确的10项27条任务，也是未来医保基金监管的工作重点，分别是：
1.加大打击力度，巩固高压态势
2.完善举报制度，规范线索查办
3.推进智能监控，提升监管实效
4.完善监管体系，提高行政监管能力
5.规范经办稽核，强化协议管理
6.推进综合监管，促进部门联动
7.推进诚信体系建设，促进行业自律
8.加强法制建设，完善制度机制
9.加大宣传力度，强化舆论引导
10.加强组织领导，健全激励问责机制
具体来说，可以概括为以下几个方面：
推进医保监管的“建章立制”
在法规体系建设方面，国家医保局正在加紧研究起草《基本医疗保障基金监管条例》。这是在《社会保险法》的基础之上更加细化的可操作、可落地的法规文件，通过它可以使基金监管工作实现有法可据、有法可依。
在医保监管机制方面，要逐步建立健全监督举报机制、智能监控机制、诚信管理机制、综合监管机制、宣传引导机制和责任追究机制，希望通过这些机制的建立，逐步推动基金监管工作制度建设。
继续开展专项行动
一个是专项治理。专项治理和2018年的专项行动不同，国家层面不再出台统一方案，计划让地方结合自己的实际各自开展工作，针对统筹地区在基金监管方面的薄弱环节（如基层医疗机构、民营医疗机构等）进行专项治理。要求3月底前，研究制订全省统一的专项治理工作方案，并报国家医疗保障局备案；4—8月，各统筹地区开展专项治理自查工作；9—10月，省级医保部门开展抽查复查，并于11月底前向国家医疗保障局报送专项治理工作总结。
另一个是已经在全国各地启动，并在4月份大力推进的“打击欺诈骗保，维护基金安全”的集中宣传月活动，希望借此发动一场人民战争，让人民群众共同参与维护医保基金安全。
启动创新试点和示范
第一个试点是监管方式创新试点。有两层含义，一是希望各统筹地区能够引入会计师事务所、商业保险公司等社会第三方力量参与到基金监管工作当中来，缓解当前编制人员短缺的局面；另一个是希望各地市能够打破现有部门在监管上彼此分割的局面，从而真正形成医保监管部门与市场监管、物价监管等其他部门的联动机制（如上海与公安部门配合开展的“行刑衔接”）。
第二个试点是基金监管诚信建设试点。很多行业都在做诚信建设，但对于医保基金监管来说到底要如何管理、使用“黑名单”制度，如何发挥联合惩戒的作用和威力，都是需要通过试点进一步明确。
第三个试点是医保智能监控的示范点。从目前的数据来看，全国大多数统筹地区都已经初步建立了智能监控信息系统。在这个基础上，希望能够挑选一些走在前面的地区作为全国的示范点，通过示范带动作用来加速推进全国医保监管工作的信息化进程。
加强医保监管体系建设。在硬件配套方面，通过推进智能监控的示范点建设来推进智能监控系统的全覆盖，同时，借此督促还未启动监控系统的统筹地区尽早开展这项工作，力争2019年底前部分信息化建设试点地区实现医疗保障智能监控系统上线试运行。
在监管队伍建设方面，要做到业务培训全面覆盖。这对于各地新组建的医保监管队伍来说尤其重要。所以不仅需要国家层面对各个省进行全面覆盖的培训，同时也需要各省能对辖区范围内的基金监管人员也开展一轮全面培训，重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等，以案说法，以案教学，快速提高监管队伍业务能力。
