渭临合管办发（2016）3号

渭南市临渭区新型农村合作医疗管理委员会办公室

关于临渭区2016年度新农合门诊统筹

基金管理办法的通知

各定点医院：

现将《临渭区2016年度新农合门诊统筹基金管理办法》印发给你们，请严格遵照执行。

二〇一六年一月二十九日

渭南市临渭区2016年度新农合

门诊统筹基金管理办法

第一章 总则

第一条为了进一步完善新型农村合作医疗制度，发挥新农合制度互助共济的作用及乡村两级卫生机构提供基本卫生服务的功能，引导农村居民合理就医，提高新农合基金的使用率，确保新农合制度健康持续发展，根据《陕西省新型农村合作医疗协调小组关于全省新农合门诊统筹工作指导意见的通知》（陕合疗组办发[2008]3号）、《渭南市新型农村合作医疗协调领导小组办公室关于加强全市新农合制度建设的通知》（渭合疗组办发[2015]1号）、《临渭区2016年度新型农村合作医疗基金管理办法》（渭临合管办发[2016]2号）文件要求，特制定本办法。

第二条新型农村合作医疗门诊统筹（以下简称门诊统筹）是为了切实保障农村居民门诊基本医疗待遇，满足农村居民常见病、多发病的诊治需求，从新型农村合作医疗基金中提取一定比例的资金，以统筹(统一筹集、统一管理、统一使用)的形式进行管理，用于农村居民在定点医疗机构门诊就诊及门诊特殊慢性病所发生的有效医药费用按规定比例实行补偿的制度。

第三条新农合门诊统筹坚持以下原则：

1、区筹区管、适度保障、乡村直补。

2、门诊统筹基金独立运行，专账管理。

3、报销实行单人定标、按户封顶、取整结算。

4、实行总额预算、资金预付、绩效挂钩。

5、严格供方准入，实行协议管理。

6、坚持组织监督、行业监督和社会监督相结合。

第二章 组织管理

第四条经区合管办审批确定的乡镇卫生院和村卫生室作为门诊统筹的定点医疗机构，在合管办统一管理下，负责门诊统筹补偿的具体实施工作，门诊定点医疗机构审查和确定的原则是：以乡村两级医疗机构门诊服务为主体，一是新农合定点乡镇卫生院；二是达到规范化建设标准并参与年度新型农村合作医疗筹资，承担辖区内公共卫生工作的村卫生室。使用药品均为“三统一”药品，保障门诊基本医疗服务，满足区域内农村居民常见病的诊治需求。

第五条区合管办负责全区门诊统筹定点医疗机构的业务指导、绩效考核及门诊统筹补偿资料的审核和资金划拨工作。 各镇（办）合管办负责对区域内门诊统筹工作的运转情况进行监督。各定点医院负责贯彻和落实上级有关新型农村合作医疗制定的方针、政策，并对区域内门诊统筹定点村卫生室的服务行为和农村居民的就医行为实施监督管理，定期组织绩效考评工作。

第三章 门诊统筹管理

第六条普通门诊基金使用于1月1日起至12月31日止，门诊统筹基金年底有结余时，剩余资金调剂为住院统筹基金，或计入下年度统筹基金，但不得冲抵下年度个人参合缴费，不允许当年突击消费，更不允许无病购药。

第七条（一）补偿范围

1、一般诊疗费：严格按照《陕西省物价局卫生厅 人力资源和社会保障厅关于基层医疗卫生机构一般诊疗费项目价格及有关问题的通知》（陕价行发〔2011〕118号）文件规定收取。

2、外伤小换药〔创面≤10㎝2或伤口长度≤3cm，烧伤换药除外〕每次2元；外伤中换药〔创面≤10-30㎝2 (含)或伤口长度3-5cm(含)，烧伤换药除外〕每次6元；小清创缝合〔创面≤30㎝2 或伤口长度≤5cm，口腔颌面软组织清创术，手(足)挤压伤、撕脱伤处置除外〕每次20元；中清创缝合〔创面30-50㎝2(含)或伤口长度5-10cm(含)，口腔颌面软组织清创术，手(足)挤压伤、撕脱伤处置除外〕每次60元 (以上项目限于乡镇卫生院）。

3、诊断检查（限乡镇卫生院）：B超、心电图、X线、化验等检查费。

4、药品费。

（二）补偿标准

1、一般诊疗费补偿：乡级定点医院为每人次10元，补偿9元，患者自付1元（含两天注射、静脉输液）；定点村卫生室为每人次5元，补偿4.5元，患者自付0.5元（含两天注射、静脉输液）。

2、农村居民在定点乡镇卫生院门诊就诊发生的医药费用按65%给予补偿；在定点村卫生室就诊发生的医药费用按75%给予补偿,补偿金额采取四舍五入取整元的办法。

3、对确诊的疑似狂犬病患动物咬伤患者的一般处置和应用狂犬疫苗进行预防性治疗的费用，纳入门诊统筹补偿，定点医疗机构为：渭南市第二医院、固市中心卫生院、下吉中心卫生院、崇凝中心卫生院、阳郭中心卫生院，报销比例为70%。

4、封顶线：参合人员以家庭为单位，按“家庭参合人数×100元”为每户封顶线，实行整户封顶、家内通用。 新生儿随参合母亲当年可享受门诊统筹补偿，但该户封顶线不作追加。

（三）补偿程序

1、参合患者在辖区定点医疗机构就医时，须携带合疗证、户口本 ，身份证（16周岁以下可不提供），合疗经办人员先根据相关证件确认身份，再按照诊疗程序由经治医生登记门诊日志，开具处方，最后登陆新农合门诊管理系统录入就医相关信息，打印新型农村合作医疗门诊补偿结算单，经患者确认签字后，补偿费用现场直接予以减免，同时认真填写合疗证门诊统筹补偿栏的相关内容。

2、每月20日为门诊补偿汇总报账时间，定点医院合疗科要及时汇总本院及辖区乡医门诊月汇总统计表，认真核对门诊月明细统计表与门诊处方、门诊日志，核查无误后，经医院负责人及合疗科长审核签字并加盖医院公章于每月23日前将本院及辖区乡医门诊月汇总统计表、明细表、三统一药品月报表、本月核查情况说明书上报区新农合经办中心。

3、区新农合经办中心根据各定点医院报来的门诊统筹报销相关资料，登陆区级新农合门诊统筹管理系统进行复审，于次月1日前将审核情况在linweiheliao＠163.com邮箱中进行公示，各定点医院要及时核对相关数据。

（四）监督管理

第八条实行门诊诊次总额预付制，区合管办根据各定点医疗机构门诊统筹基金预算总额按月拨付，拨款金额与上月考核挂钩，考核结果作为下月拨付依据。各定点医院门诊总额预付资金当月结余在10%以内的归各定点医院；结余在10%以外的次月予以扣拨，如连续3个月结余作为定点医院门诊总额月预付额下调的依据。超支在10%以内的由各定点医院承担，并作为次季度门诊总额月预付额上调的依据；超支在10%以外的经区新农合经办中心复核，扣除违规资金后剩余部分根据年度基金结余情况进行追拨。

第九条各定点医疗机构应在醒目位置设置新型农村合作医疗政策宣传栏、补偿公示栏、合疗举报箱、监督举报电话。公示一般诊疗费收费标准、陕西省基层医疗卫生机构“三统一”药物目录、门诊统筹补偿项目标准及就诊补偿程序。宣传有关新农合政策，按月公示参合患者门诊统筹补偿费用。接受群众及社会监督，确保补偿公开、公平、公正。

第十条定点医院对辖区门诊统筹定点村卫生室负有直接监管责任，定期进行检查，每次抽查定点村卫生室报销资料不得少于当月门诊报销资料15%。对存在问题的，开具 “整改意见书”；存在违规行为的，开具 “违规违约处理意见书”，并将违规处理情况上报备案。区新农合经办中心根据日常新农合门诊统筹管理系统审核，结合当月汇总分析，对定点医院门诊统筹管理运行情况进行抽查，并将抽查情况按月汇总，每季予以通报。

第十一条（一）定点医疗机构有下列行为之一者，由区合管办责令整改，并视其情节给予警告、限期整改、扣拨违规资金、全区通报，直至取消定点医疗机构资格。

1、因失职造成新农合基金损失的。

2、私自扣押参合农村居民合疗证的。

3、对辖区定点村卫生室门诊统筹报销监管不力的。

4、弄虚作假、徇私舞弊，套取新农合资金的。

5、在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责的。

6、乱检查、滥用药、滥治疗、乱收费的。

7、故意停诊、推诿新农合门诊病人的。

8、不如实在合疗证上记录补偿情况或超封顶线为参合患者报销门诊费用的。

9、无病购药、突击消费当年门诊统筹基金的。

（二）农村居民有下列行为之一者，除追回已补偿的医疗费用外，给予批评教育，停止当年新农合报销资格。情节严重的，移交司法机关处理。

1、将本户合疗证转借他人使用的。

2、利用虚假发票、处方、冒领新农合补偿资金的。

3、因本人原因，不遵守新农合办事程序，造成医药费用不能补偿而无理取闹的。

4、私自涂改合疗证、门诊结算票据、处方等弄虚作假骗取新农合基金的。

5、非法倒卖定点医疗机构开出药品的。

第四章 门诊特殊慢性病管理

第十二条门诊特殊慢性病病种：

(一)门诊特殊慢性病Ι类

1、尿毒症三期肾透析

2、恶性肿瘤放、化疗

3、慢性白血病

4、系统性红斑狼疮

5、各种器官移植后用药

6、血友病

(二)门诊特殊慢性病Ⅱ类

1、精神病

2、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）

3、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一者）

4、慢性心功能不全（包括冠心病、肺心病、风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病等）

5、脑血管意外后遗症

6、肝硬化失代偿期

7、活动性肺结核

8、类风湿性关节炎

9、慢性支气管炎伴慢性阻塞性肺病

10、肾病综合征

11、再生障碍性贫血

12、慢性肾功能不全

13、强直性脊柱炎

第十三条门诊特殊慢性病认定

（一）凡患有门诊特殊慢性病病种之一的参合患者，提供一年内二级及以上医院相关病种的诊断证明、检查报告单和住院病历资料均可提出门诊特殊慢性病鉴定申请。

（二）申请人携带合疗证、户口本、身份证（16周岁以下可不提供）、近期免冠彩照（小二寸）及所需鉴定疾病相关资料到户口所在辖区定点医院提出鉴定申请，对确因疾病特殊、行动不便的参合患者可委托家属或由辖区定点医院合疗科上门进行身份、所患疾病情况初审；初审合格后，各辖区定点医院合疗科工作人员须按要求逐项填写《临渭区新型农村合作医疗门诊特殊慢性病鉴定申请表》(一式两联)，交由患者分别在所在村委会及辖区定点医院负责人签字并盖章。

（三）患者持鉴定申请表及相关鉴定资料在临渭区门诊特殊慢性病鉴定定点医院渭南市第一医院、渭南市第二医院和渭南市精神卫生中心（精神病专项）、渭南市第二医院结核分院（结核病专项）合疗科进行鉴定，鉴定医院由鉴定专家组对相关资料进行复审、认定并如实填写鉴定申请表相关内容，经鉴定医院负责人签字盖章后将鉴定申请表（一式两联）交由患者返还户口所在辖区定点医院合疗科。对通过鉴定的患者，由鉴定医院合疗科负责收集鉴定资料并存档。

（四）对同一患者鉴定结论涉及门诊特殊慢性病病种多种疾病的，以鉴定结论中主要或第一诊断为认定病种，并享受该种疾病报销比例及补偿封顶线。

（五）各定点医院合疗科按月将辖区内通过鉴定的慢病患者鉴定申请表（一式两联）进行汇总、公示后并报送区新农合经办中心确认盖章，将第一联留存，并进行编号后录入临渭区新农合门诊特殊慢性病管理信息系统。

（六）门诊特殊慢性病通过鉴定的自鉴定之日起有效期限为两个自然年度，两个自然年度后需重新申请鉴定。

第十四条 门诊特殊慢性病补偿

（一）门诊特殊慢性病实行每半年报销一次，不设起付线，补偿标准为：Ⅰ、Ⅱ类门诊特殊慢性病补偿比例统一为65％。Ⅰ类封顶线为20000元/每人/每年，Ⅱ类封顶线为3000元/每人/每年。

（二）门诊特殊慢性病患者自鉴定之日起，在政府办非营利性医院发生的符合规定的医药费用，按规定比例进行报销。报销时应提供以下资料：

1、户口本、身份证、合疗证原件；

2、政府办非营利性医院门诊就诊产生的医药费用票据（医保联）原件 ；

3、省级及区境外政府办非营利性医院门诊就诊的用药处方、检查报告单、化验报告单和治疗费用清单原件或复印件。

4、省级以下及区境内政府办非营利性医院门诊就诊的须提供用药处方、检查报告单、化验报告单和治疗费用清单原件。

（三）以下情况不纳入门诊特殊慢性病补偿范围：

1、新农合中断参合期间产生的门诊医药费用；

2、患病住院期间产生的门诊医药费用；

3、在营利性医院和药店就医产生的医药费用；

4、不符合规定的、资料不全的以及与鉴定病种无关的门诊医药费、治疗费、化验费和检查费；

5、政府办非营利性医院就诊带药超出所患病种本年度用药剂量以外的药品费用；

6、《临渭区2016年度新农合基金管理办法》中所规定的不予补偿范围的医药费用。

第十五条门诊特殊慢性病补偿资金结算

（一）对符合门诊特殊慢性病病种的参合患者实行每半年核报一次，具体核报补偿时间区新农合经办中心另行通知，各辖区定点医院合疗科接到核报通知后，及时通知辖区内录入门诊特殊慢性病管理系统的参合患者，持相关补偿资料到辖区定点医院合疗科进行初审、核算，定点医院将补偿数据汇总后连同报销资料报区新农合经办中心复审。

（二）区新农合经办中心门诊组负责门诊特殊慢性病报销资料的复审、核报工作。复审、核报工作结束后要与各辖区定点医院合疗科上报的明细和汇总数据进行核对，确保无误后通知各辖区定点医院合疗科对门诊特殊慢性病补偿情况进行公示并录入信息。区新农合经办中心将按照核对数据拨付补偿资金。

（三）补偿资金拨付到各辖区定点医院后，定点医院要严格按照新农合补偿资金兑付相关规定及时通知辖区内慢性病患者领取。给患者补偿时定点医院必须打印“临渭区新型农村合作医疗门诊特殊慢性病补偿结算单”（一式两联），由患者签字后定点医院加盖合疗科印章，将结算单一联交患者，一联按照清册顺序装订成册留存备查。患者在领取补偿款时应在《临渭区新农合门诊特殊慢性病补偿花名册》签字。补偿工作结束后各辖区定点医院按规定时间将补偿花名册报区新农合经办中心门诊组。

（四）渭南市第二医院结核分院实行门诊特殊慢性病（活动性肺结核）报销直通车制度，经渭南市第二医院结核分院合疗科确认参合患者慢病身份，审核相关资料，登录新农合门诊慢性病报销平台，打印门诊特殊慢性病补偿结算单，经患者签字确认当场给予补偿。同时，在本户合疗证门诊特殊慢性病补偿登记处登记，补偿资料每月进行公示后上报区新农合经办中心，经审核无误后拨付补偿资金。

第五章 附则

第十六条本办法适应于本区实行门诊统筹的各级定点医疗机构。

第十七条本办法由区新农合管理委员会办公室负责解释。

第十八条本办法自2016年2月1日零时起执行。