第一章 总则
第一条 为建立健全新型农村医疗保健体系和医疗救助体系，提高农民健康水平，缓解农民因病致贫、因病返贫现象，根据《陕西省2013年新农合工作指导意见》（陕合疗组发[2012]1号）要求，结合我区实际,特制定本办法。
第二条 新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是由政府组织、引导和支持，农民以家庭为单位自愿加入，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，共同抵御疾病风险的农民医疗互助共济制度。
第三条 建立新农合制度应遵循的原则。
（一）与区域经济社会发展水平相适应的原则；
（二）政府引导支持、农民自愿参加的原则；
（三）基金筹集实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的原则；
（四）保障农民健康，重点抵御大病风险的原则；
（五）以收定支、收支平衡、略有节余、适度保障的原则；
（六）以区为单位统筹的原则。
第四条 新农合制度的推行和实施列入乡镇及政府有关部门的工作责任目标，并纳入当地经济和社会发展总体规划。
第二章 参加对象及其权利和义务
第五条 凡户口在临渭区内的常住农业人口，均可自愿整户参加新农合。现役军人、大（中）专院校在读人员、长期（超过半年）在外打工人员、流动就业人员、判刑劳教人员等已享受国家相关医疗保障者，暂时不计入户内人口中。
城中村居民和进城务工的农民及随迁家属、进城就读农村学生可自愿选择参加新农合或者城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，但不得重复参加、重复报销。
第六条 参合农民在参合期间因婚配原因，户籍在省内由外县（区）迁入临渭区者，由迁出县（区）合疗办向临渭区合疗办开具证明（注明本人在本年度的医药费用补偿情况，补偿金额将纳入个人年度封顶线），持婚迁证明、合疗证、户口本、结婚证、筹资票据及本人一寸免冠彩照在迁入临渭区户口所在地医院合疗科办理合疗证人员增加信息，再到临渭区合疗办进行注册登记并微机录入。年度内享受临渭区参合农民同等医药费用的补偿待遇。
第七条 新生儿从出生起至当年12月31日随参合母亲享受新农合各项补偿，年度内门诊统筹补偿封顶线不再追加。筹资下年度新农合必须以家庭成员身份参加，方可继续享受新农合各项补偿。
第八条 参合者享有以下权利。
（一）享受规定的医药费用补偿；
（二）享受规定的医疗卫生保健服务；
（三）监督新农合资金的管理和使用；
（四）对新农合制度提出建议和意见；
（五）了解本区新农合的相关政策规定。
第九条 参合者必须履行以下义务。
（一）以户为单位，全家农业人口必须按时足额缴纳合作医疗个人承担的费用；
（二）遵守新农合的有关规章制度；
（三）积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作；
（四）妥善保管《临渭区新型农村合作医疗证》、筹资缴费票据、就医相关文书及补偿资料；
（五）检举揭发和抵制各种破坏、干扰新农合制度实施的人和事。
第三章 组织机构及职责
第十条 成立以区政府主要领导任主任，主管领导任副主任，区政府办、经发、财政、民政、卫生、计生、审计、宣传、农业、药监、统计、监察、残联等部门负责人为成员的区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管会）。合管会的主要职责是：
（一）负责新农合制度长期规划、年度计划、实施方案的制定和组织实施；
（二）负责新农合政策制定、工作指导与协调；
（三）管理新农合资金，对年度新农合资金预算、决算情况进行审查；
（四）监督检查定点医疗机构及相关部门新农合政策制度执行情况并实施奖惩；
（五）合管会各成员单位的主要职责是：
经发局负责新农合列入区国民经济与社会发展规划，列入全面建设小康社会考核指标体系，积极争取上级项目支持，加快农村医疗机构建设。
财政局负责落实各项财政补助政策，及时足额将财政补助资金安排到位，合理预算区新农合经办中心的工作经费，确保其正常运转。
民政局负责做好“五保户”、“极困户”、“特困户”和“贫困户”农民个人缴纳的新农合资金补助及医疗救助工作。
卫生局负责全区新农合的具体业务和医疗服务的监督工作。
计生局负责做好出具孕产妇分娩的计生证明或准生证工作，及符合计生政策的计划生育家庭的参合补助。
审计局负责对全区新农合基金的使用情况进行审计。
区委宣传部负责全区新农合新闻宣传报道工作。
农业局负责配合搞好新农合政策宣传工作，鼓励农民主动参加。
药监局负责全区药品市场的监管。
统计局负责配合搞好全区农业人口的调查统计工作。
监察局负责监督检查各部门的履职情况，对违反新农合政策的人和事进行查处。
第十一条 合管会下设区新型农村合作医疗管理办公室（以下简称合管办）。其主要职责是：
（一）根据新农合管理办法、发展规划、年度计划及相关规定，制定具体措施。研究解决实施中存在的问题，并及时向合管会报告工作运行情况，保证全区新农合工作的有序运行；
（二）利用多种形式，开展全区新农合的宣传教育工作，不断提高全区人民群众对新农合的认识水平；
（三）定期公布全区新农合资金的使用情况，确保人民群众享有知情权和监督权；
（四）开展业务培训工作，不断提高全区新农合工作的规范水平；
（五）对定点医院实行动态管理，严格执行准入和退出机制；
（六）检查、指导新农合工作运转情况，发现问题及时按规定处理；
（七）定期召开会议，布置工作任务，研究总结全区新农合工作情况。
第十二条 临渭区新型农村合作医疗经办中心（以下简称新农合经办中心）为区新农合具体业务经办机构。其主要职责是：
（一）负责全区新农合的具体业务工作；
（二）按照《临渭区新型农村合作医疗管理办法》负责全区新农合资金的调配使用；
（三）严格按照《临渭区新型农村合作医疗管理办法》规定的标准，对参合农民进行医药费用的补偿工作；
（四）编制新农合资金的预算、决算方案；
（五）负责与定点医疗机构补偿资金的结算工作；
（六）审核、督查定点医疗机构的收费和服务情况；
（七）负责相应的配套服务及日常工作中相关信息的收集和反馈。
第十三条 各镇（办）成立新农合领导小组，明确合疗专干。其主要职责是：
（一）负责本镇（办）新农合制度推行工作的组织、监督、服务和协调，解决新农合工作中的具体困难和问题；
（二）建立和完善本镇（办）新农合各项规章制度，执行合管会及合管办交办的其他工作；
（三）指导本镇（办）新农合的具体业务；
（四）协助本镇（办）新农合经办机构做好筹资登记、资金上解工作。
第十四条 各定点医院成立新农合管理领导小组，其主要职责是：
（一）负责辖区新农合政策的宣传，具体组织定点村卫生室乡医的筹资登记、资金上解、合疗证的填写及参合人员信息微机录入工作；
（二）负责定点村卫生室乡医的技术培训和新农合政策的业务指导工作；
（三）负责区外、辖区内参合住院患者的住院补偿信息公示及定点村卫生室的门诊补偿公示工作；
（四）负责区外住院患者补偿兑付及外伤调查工作；
（五）负责参合农民在辖区定点村卫生室门诊就医费用的审核、报销、监管及公示工作。
第十五条 各村成立新农合管理小组，其主要职责是：
（一）负责本村新农合政策的宣传，积极动员农民参合；
（二）负责本村参合资金缴纳部分的收缴、上解及参合农民门诊就医补偿的监管工作；
（三）负责本村定点村卫生室新农合工作运转的监督、管理、公示及政策咨询工作；
（四）负责本村新农合工作信息的收集、反馈与报告等工作。
第四章 基金筹集
第十六条 新农合基金的筹集原则。
（一）实行农民个人缴费、集体扶持、政府资助的筹资机制。坚持农民以家庭为单位参加的原则，大力鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金；
（二）对于民政、计生、集体经济资助农民参合缴费的，各筹资单位应直接收缴农民的参合费用，不得因资助费用不到账而影响农民参合以及上级补助资金的清算；
（三）未参合的或中断参合的，要补交上年度的个人参合费用。严禁将收取农民补交个人参合缴费的资金充作当年参合费用，套取政府补助资金。
第十七条 筹资标准。
（一）新农合基金由中央、省、市、区财政补助资金和农民个人缴纳资金组成；
（二）中、省财政按参加新农合的农业人口，每人补助294元；
（三）市、区财政按参加新农合的农业人口，每人补助6元；
（四）农民以家庭为单位每人缴纳65元自筹基金。
第十八条 筹资方式。
（一）国家（中央、省、市财政）的补助资金直接划拨到区新农合基金专用帐户，区财政补助资金列入区级财政预算，按时足额划拨到区新农合基金专用帐户；
（二）新农合基金农民个人缴纳部分，以区为单位统筹，以家庭为单位筹资，实行建立在区政府统一领导下，区合管办全面负责，以定点医院为主体，以定点村卫生室乡医为基础，上下通力协作，具体实施新农合农民家庭个人资金筹集工作；
（三）2012年12月31日前各定点村卫生室将集中收缴的2013年度农民个人参合资金上缴辖区定点医院，由定点医院统一上解到区新农合经办中心收入户。
第五章 基金管理
第十九条 新农合基金实行乡筹区管制度，在区合管会、区合管办的领导下，由区新农合经办中心统一管理。区合管办在合管会认定的国有商业银行设立新农合基金专用帐户，年初编制新农合基金年度预算，年末编制新农合基金年度决算，接受区财政局、审计局的监督检查。
第二十条 2013年度区新农合基金提取风险金（累计占当年总基金的10%）后，分为住院补助基金（占当年总基金的76%）、门诊统筹基金（含门诊特殊慢性病）（占当年总基金的20%）、大病补助基金（占当年总基金的4%）。
第二十一条 新农合基金管理实行住院人次总额预付制和门诊诊次总额预付制。坚持“专账管理、专户储存、专款专用、凭据承付、定期核算、日清月结、按季分析、按年审计、账目公开、接受监督”的原则，严禁挪做它用。
第二十二条 区、乡新农合经办机构要严格按照制度规定，对参加新农合的农民统一建档，设置统一的总账，明细账（台账）。实行微机记帐与手工记账并行，记账到户到人，做到严格管理，规范运行。
第二十三条 参合农民持区新农合经办中心发放的合疗证，按规定在定点医疗机构就诊，方可享受新农合制度规定的补偿。
第六章 基金补偿
第二十四条 新农合住院补偿基金使用范围。
（一）参加新农合的对象在定点医疗机构住院，符合规定的药品费、检查费、化验费、手术费、材料费、床位费、综合处置费、院内会诊费等；
（二）因外出务工在区境外非营利性医院住院就医产生的医药费用(在西安市城区内就医必须选择陕西省新农合省级定点医院)。
第二十五条 门诊统筹基金主要用于参合农民在定点医疗机构门诊就诊费用及门诊特殊慢性病费用的补偿。
第二十六条 大病补助基金用于儿童先心病和白血病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重症精神病、艾滋病机会性感染、耐药性结核病参合住院患者住院补偿突破住院年封顶线后再进入大病补助基金予以补助。
第二十七条 风险金用于新农合统筹基金的特殊情况。
第二十八条 参合农民在本辖区内定点医院住院医药费用实行报销直通车制度，即属单病种的在入院时直接予以减免，只交纳个人自付费用，属非单病种的在出院后24小时内予以补偿。在区内住院的参合患者，因特殊原因不能在出院后24小时内办理合疗结算手续的，须在出院后1个月内办理合疗结算手续，逾期没有办理的视为自动放弃。
第二十九条 各级定点医院的起付线。
（一）临渭区乡级定点医院、杜桥社区卫生服务中心、崇业路社区卫生服务中心住院补偿执行分段按比例补偿。合规费用（不含自费费用）在400元以下的，取消起付线，按乡级门诊统筹补偿，纳入住院补偿基金统计。合规费用在400元以上的（含400元），起付线设置为150元/人次。
（二）渭南市精神卫生中心、临渭区中医医院、临渭区妇幼保健院、临渭区骨科医院、临渭区卫生学校附属医院起付线为400元/人次。
（三）渭南市第一医院、渭南市第二医院、渭南市第二医院结核分院、渭南当代协和医院、渭南红化医院、渭南民健医院、秦东化工厂职工医院、68302部队医院、良田社区卫生服务中心、临渭区计划生育服务站、富平县八里店骨伤医院张桥分院起付线为500元/人次。
（四）渭南现代妇科医院、澄合矿务局中心医院、陕西省荣复军人康复医院、陕西省荣复军人第二医院（精神病专科）、渭南明仁眼科医院、富平马战医院（脊柱专科）（原富平县马莉马战医院）、富平县朱家骨伤医院、富平县残联广仁医院（微创）、富平朱老二骨伤医院（骨伤）、富平县八里店骨伤医院（骨伤）、富平县第二人民医院（外科、骨伤）、富平县朱家骨伤专科医院（骨伤）（原富平县朱老大骨伤医院）、富平县精神病医院（精神病专科）、陕西蒲白矿务局医院、大荔县同洲医院（外科）、中铁一局集团中心医院、白水县眼科医院（眼科）市级定点医疗机构起付线为400元/人次。
（五）渭南市中医医院起付线为400元/人次,渭南市妇幼保健院起付线为1000元/人次,渭南市中心医院起付线为1500元/人次。
（六）陕西省省级三级定点医院：陕西省人民医院（直通车）、西安交通大学医学院第一附属医院（直通车）、西安交通大学医学院第二附属医院、第四军医大学西京医院（14周岁以下儿童先心病、白血病直通车）、第四军医大学唐都医院、第四军医大学口腔医院、陕西省中医医院、陕西中医学院附属医院、西安医学院第二附属医院、武警陕西省总队医院、西安高新医院（直通车）、长安医院（直通车）、延安大学附属医院、西安市中心医院（直通车）、西安市儿童医院、西电集团医院、咸阳市中心医院、陕西省肿瘤医院（肿瘤疾病专项）、陕西省结核病医院（结核病专项直通车）、陕西省妇幼保健院（妇科专项）、陕西省传染病医院（传染病专项）（原西安市第八医院）、陕西省友谊医院（变态反应疾病）、西安市第一医院（眼科疾病）、西安市第四医院（眼科、妇科疾病）、西安市红十字会医院（骨伤疾病）、西安市结核病胸部肿瘤医院（结核病专项）（原西安市结核病医院）、咸阳市铁二十局中心医院（脑血管疾病及康复专项）、中国人民解放军451医院（妇产科、血液透析）、陕西中医学院第二附属医院（妇产科、康复科、针灸科）、西安市中医医院、西安交通大学口腔医院、西安市第九医院（原西安铁路中心医院）、陕西省精神卫生中心（精神卫生疾病专项）、西安市精神卫生中心（精神卫生疾病专项）、陕西省第二人民医院（外科专项）、陕西省第四人民医院（骨科、心血管内科疾病）、西安市第五医院（风湿疾病专项）、西安中医脑病医院（脑病专项直通车）起付线为3000元/人次。二级定点医院：西安医学院附属医院、陕西省康复医院（直通车）（原陕西省博爱医院）、兵器工业五二一医院（外科、妇产科）、西安肛肠医院起付线为2000元/人次。
临渭区参合患者在属直通车的省级定点医院住院，出院结算时应严格按照直通车制度进行补偿，除住院分娩及外伤患者外不得将住院资料拿回户口所在地医院进行补偿。
（七）高新区三个街道办事处（良田办、崇业办、白杨办）及临渭区五个街道办事处（杜桥办、人民办、站南办、向阳办、双王办）辖区的参合农民在渭南市第一医院、渭南市第二医院、临渭区中医医院、临渭区妇幼保健院、临渭区骨科医院、临渭区卫生学校附属医院、渭南市精神卫生中心住院治疗的，住院起付线减半。
第三十条 儿童（14周岁及以下）患者在各级定点医院住院治疗的起付线按60%执行。在省级定点医院中属三级收费标准的起付线为1800元/人次，属二级收费标准的起付线为1200元/人次；在市中心医院的起付线为900元/人次，市妇幼保健院的起付线为600元/人次，市中医医院的起付线为240元/人次；在渭南市第一医院、渭南市第二医院、渭南市第二医院结核分院、渭南当代协和医院、渭南红化医院、渭南民健医院、秦东化工厂职工医院、68302部队医院、良田社区卫生服务中心、临渭区计划生育服务站、富平县八里店骨伤医院张桥分院的起付线为300元/人次；在渭南市精神卫生中心、临渭区中医医院、临渭区妇幼保健院、临渭区骨科医院、临渭区卫生学校附属医院的起付线为240元/人次；在临渭区乡级定点医院、杜桥社区卫生服务中心、崇业路社区卫生服务中心起付线为90元/人次。
第三十一条 参合农民住院医药费用补偿的形式和方法。
（一）实行单病种定额付费制度，明确部分疾病名称、参合农民个人自付费用和合疗补偿费用，详见《单病种定额付费标准》。
（二）非单病种实行按比例补偿，标准为：（1）在临渭区乡级定点医院、杜桥社区卫生服务中心、崇业路社区卫生服务中心住院合规费用（不含自费费用）在400元以下的，取消起付线，按乡级门诊统筹比例补偿（补偿比例为65%），纳入住院补偿基金统计。合规费用在400元以上的（含400元），住院补偿标准乡级定点医院为90%，杜桥社区卫生服务中心、崇业路社区卫生服务中心为75%，即从当次住院医药费金额扣除起付线及自费费用后属报销范围的按比例补偿;（2）在渭南市第一医院、渭南市第二医院、渭南市精神卫生中心、临渭区中医医院、临渭区妇幼保健院、临渭区骨科医院、临渭区卫生学校附属医院、渭南市第二医院结核分院补偿标准为75%；（3）渭南当代协和医院、渭南红化医院、渭南民健医院、秦东化工厂职工医院、68302部队医院、良田社区卫生服务中心、临渭区计划生育服务站、富平张桥骨伤医院住院补偿标准为70%；（4）在市级定点医院住院补偿标准为65%；（5）在渭南市中心医院、渭南市妇幼保健医院、渭南市中医医院住院补偿标准为60%；（6）在省级定点医院属二级收费标准的住院补偿标准为65%；（7）在省级定点医院属三级收费标准的住院补偿标准为55%；（8）因外出在区境外需就医的参合患者可自由选择政府办的非营利性医院就诊，在办理入院手续前须向户口所在地定点医院报告备案，在出院后3个月内将住院资料报户口所在地定点医院（打工人员需提供外出务工证或相关证明），超过规定报销期限未报的视为自动放弃报销。定点医院每月22日前统一将区外患者报销资料初审后报送区新农合经办中心进行复核。补偿标准为起付线500元，补偿比例为30%。（9）对于没有第三方责任或原因无法确定的外伤患者，本人先承担可报销费用的30%，剩余70%纳入新农合补偿，补偿比例按照相应级别定点医疗机构的标准执行。在区内定点医院就医的外伤患者外伤调查表由就诊医院负责调查填写，在区外就医的外伤患者由户口所在地医院将外伤信息进行公示并负责外调，调查时需由医院合疗科2名以上工作人员执行，最后由医院会诊小组盖章方可纳入新农合补偿范围。（10）渭南市第一医院、渭南市第二医院、渭南市精神卫生中心、临渭区中医医院、临渭区妇幼保健院、临渭区骨科医院、临渭区卫生学校附属医院住院费用中的中药汤剂与针灸项目，补偿标准为80%。
（三）住院分娩按照《临渭区农村孕产妇免费住院分娩补助项目实施方案》及相关配套文件中的规定执行，出院结算时一胎应提供计生证明，二胎应提供准生证。
（四）新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包括生活（奶粉、尿不湿等）及与生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品等）和预防保健类的其他费用。
（五)特殊检查、治疗项目补偿。
特殊检查和特殊治疗是指采用高新技术设备、高额费用实施的医疗检查和治疗项目。参合农民住院期间因病情需要，须做以下规定的特殊检查和特殊治疗的，实行定补，补偿比例为实际支出费用额的50%（单病种除外）。
1、特殊检查项目：
①核磁共振；
②彩色多普勒血管检查；
③彩色多普勒超声心动图（心脏彩超）；
④CT、ECT、立体定向放射装置（γ—刀，X—刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、单光子发射电子计算机扫描装置、医疗直线加速器等；
⑤动态心电图；
⑥脑地形图；
⑦其它单项检查费用在200元以上的项目。
2、特殊治疗项目：
①心脏瓣膜、人工关节、人工喉、人工股骨头、人工晶体、血管支架、心脏激光打孔、心脏起搏器等体内置放材料；
②输血、震波碎石、高压氧、射频治疗；
③心脏搭桥术、心导管治疗项目；
④微波透热照射治疗、抗肿瘤细胞免疫法和快中子治疗项目；
⑤其它由省卫生部门规定的单项价格在300元以上的医疗仪器与设备的治疗项目、医用材料；
⑥各种单支、瓶、盒价格超出300元的药品；
⑦国产高值医用耗材费用全部纳入新农合补助范围，合资、进口高值医用耗材费用的60%纳入新农合补助范围。
（六）和住院相关的门诊费用。
1、在同一定点医疗机构门诊诊断检查后连续（一级、二级医院1-3天，三级医院1-7天）住院治疗的患者，其门诊检查费用纳入本院住院补偿范围，门诊检查费用按50%予以补偿；
2、住院期间因本院不具备检查条件，经本院会诊小组同意后,方可在外院进行检查,产生的诊断性检查费用列入本院住院补偿范围，补偿比例为50%；
3、乡镇卫生院的住院前门诊检查纳入门诊统筹基金补偿。
（七）其它。
1、儿童（14周岁以下）白血病、先心病在市级以上定点医院住院治疗（含市级定点医院），新农合补偿比例为70%；
2、对全口牙齿完全自然脱落（缺失）并且自愿镶装全口义齿的年满65周岁的参合农民，进行全口义齿修复，定额补助金额为每人600元；
3、参合农民中80周岁以上、90周岁以上老人的住院补偿，省、市、区定点医疗机构补偿比例为80%（在临渭区乡镇卫生院补偿比例为90%）、90%。
（八）参合农民每人每年住院补偿的封顶线为130000元。参合农民每人每年新农合补偿封顶线为150000元（含住院补偿、门诊特殊慢性病补偿）。当年内的新生儿随参合母亲分别结算，年度补偿封顶线为150000元/人。
（九）“五保户”、“极困户”、“特困户”和“贫困户”家庭农民住院除享受新农合补偿外，还可根据《临渭区农村医疗救助办法》，向民政部门申请医疗救助。
第七章 基金支付
第三十二条 新农合补偿标准、程序、范围等必须在公开、公正、公平、透明的原则下，实行公示制度和报销直通车制度，经办机构工作人员必须按规定办理，并提供优质服务。
第三十三条 定点医院住院次均费用增长不能超出同期的5%，超出部分予以扣除。
第三十四条 新农合住院药品的使用原则。
区级及区级以上定点医疗机构按照《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版）》执行，厂矿医院、乡级及村级定点医疗机构按照《陕西省新型农村合作医疗基本药物目录（试行）》（陕合疗组办发[2008]12号）、《国家基本用药目录（2009年版基层部分）》、《陕西省基层医疗卫生机构“三统一”中标药品目录》执行。各定点医院严格控制自费药品，当月参合农民住院总药品费一级定点医疗机构不得超出医药总费用的60％、二级定点医疗机构不得超出医药总费用的45％、三级定点医疗机构不得超出医药总费用的38％。每个住院参合农民自费药品费用不得超过总药品费的5%，超出部分一律由定点医院承担，目录外药品不予补偿。
第三十五条 新农合住院服务项目价格的使用原则。
临渭区新农合定点医疗机构应严格按照《陕西省医疗服务项目价格（2011版）》执行，超出限价部分一律由定点医院承担。
第三十六条 按照以收定支、收支平衡、总额控制、按月拨付的原则，实行住院人次总额预付制，区合管办结合三年来新农合住院人次和次均费用作为依据，以全年新农合住院统筹基金总量按月分配，月初将分配的预付金拨付到各定点医院，由各定点医院负责监督管理合理使用预付基金，结余归己，超出自负。
第三十七条 参合患者在区境外公立医院住院，办理补偿所需材料：住院病历复印件并加盖就诊医院公章、每日费用清单、诊断证明、住院费用结算票据、合疗证、户口本、身份证、务工证明，属住院分娩的还须提交有效的计生证明或准生证、新生儿出生医学证明书。
第三十八条 对丢失合疗证的住院患者，待合疗证补办后，方可办理住院补偿手续。
第三十九条 参合农民同时参加商业保险的，其享受新农合补偿标准不变。
第四十条 定点医院向参合住院患者使用自费药品、特殊材料的，必须征得患者或家属同意并签字，否则患者有权拒付。
第四十一条 不予补偿范围。
（一）因工伤、交通事故、医疗事故、计划外生育、计划生育手术、打架致伤、自杀、自残、服毒、犯罪行为、酗酒、受雇佣致伤、性病及戒毒治疗而发生的医药费用；
（二）区级及区级以上定点医疗机构使用本管理办法第三章第三十四条中规定药品目录以外的药物费用的；
（三）定点医疗机构使用《陕西省医疗服务项目价格（2011版）》、《陕西省物价局、卫生厅、人力资源和社会保障厅“关于基层医疗卫生机构一般诊疗项目价格及有关问题的通知”》（陕价行发[2011]118号）以外服务项目价格；
（四）器官移植的各种器官源或组织源及供给者所产生的医疗费用、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；
（五）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗及保健材料；
（六）治疗期间，凡与疾病无关的医疗费、处方与诊断不符合的药品费、超出范围的检查费和无医嘱的药品费、治疗费、非临床需要而自己要求剖腹产分娩的费用、病员自购药品费不予报销，计划外受孕终止妊娠和计划内受孕因非病理性终止妊娠，当年内计划外生育的住院患儿；
（七）在西安市城区内非省级定点医院住院就医产生的费用；
（八）就医产生的交通费、空调费、挂号费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、取暖费、新生儿各项预防保健及与生活相关的费用、急救车费、院外会诊费、点名和预约（检查、治疗）费、3人间以上超标准床位费等；
（九）出国或赴港、澳、台期间所发生的医药费用；
（十）预防、保健性诊疗项目，各种咨询费、家庭病床的医药费用；
（十一）其他按规定不列入区新农合基金支付范围的住院医疗费用；
（十二）法律、法规规定应由责任人承担的医疗费用；
（十三）特大自然灾害发生的疾病，新型农村合作医疗基金无力承担的。
第八章 门诊统筹基金管理
第四十二条 新农合门诊统筹是为切实保障门诊基本医疗待遇，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求，从新农合基金中提取一定比例的资金，以统筹的形式进行管理，用于参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊所发生的有效医药费用，按一定比例实行补偿的制度。
第四十三条 门诊统筹定点医疗机构的确定，由符合条件的乡、村医疗机构自愿申请，乡镇卫生院初审，区合管办审批。坚持慎重选点，稳步推进，成熟一个，审批一个，严格准入和退出机制。乡、村门诊统筹定点医疗机构在区新农合经办中心的统一管理下，负责门诊统筹补偿的具体实施工作。
第四十四条 门诊统筹基金管理实行以定点医院为单位总额预算、定额包干、结余归己、超支自负。门诊统筹基金年度有结余时，剩余资金或调剂二次住院补助，或计入下年度统筹基金。不得冲抵下年度个人参合缴费，不允许当年突击消费，更不允许无病购药。
第四十五条 门诊统筹补偿范围包括。
（一）严格按照《陕西省物价局、卫生厅、人力资源和社会保障厅“关于基层医疗卫生机构一般诊疗项目价格及有关问题的通知”》（陕价行发[2011]118号）收取一般诊疗费；
（二）外伤小换药（中换药，小、中清创缝合限乡镇卫生院）;
（三）诊断检查（限乡镇卫生院）：B超、心电图、X线、化验等常规检查费；
（四）药品费。
第四十六条 门诊统筹补偿标准。
（一）一般诊疗费实行定额补偿：乡级定点医院每人次补偿9元，参合患者自付1元；定点村卫生室每人次补偿4.5元，参合患者自付0.5元。
（二）参合农民在定点乡镇医院门诊就诊发生的有效医药费用按65%给予补偿，在定点村卫生室就诊发生的有效医药费用按75%给予补偿，补偿金额采取四舍五入取整元的办法。
第四十七条 门诊统筹实行整户封顶。按家庭参合人数×100元为每户封顶线，家内通用。
第四十八条 门诊统筹补偿实行直通车制度。具体核报程序详见《2013年度新型农村合作医疗门诊统筹管理办法》。
第四十九条 实行门诊诊次总额预付制，区合管办根据各定点医疗机构门诊统筹基金预算总额按月拨付，拨款金额与上月考核挂钩，考核结果作为下月拨付依据。上下浮动不超过15%，结余在15%范围内的归定点医院，以外的予以抵扣；超出15%范围内的由医院自付，以外的经区新农合经办中心进行复核，情况属实予以追拨，违规的不予追拨。各乡镇卫生院对定点村卫生室实行月考核制，在本月末汇总考核结果，根据情况于次月初下拨门诊统筹补偿资金。
第五十条 下列情况不属于门诊统筹补偿范围。
（一）在区内本乡镇之外的医疗机构或本乡镇非门诊统筹定点医疗机构所发生的费用；
（二）符合新农合用药、项目价格收费规定外的药品和费用；
（三）与疾病无关的各种检查及药品费用；
（四）超出门诊统筹家庭封顶线的费用；
（五）经调查属舞弊行为的医疗费用；
（六）本办法施行日之前产生的门诊费用；
（七）其它按规定不列入新型农村合作医疗基金支付范围的费用。
第五十一条 乡镇卫生院及村级定点医疗机构每月要将门诊补偿情况进行公示，接受群众监督。
第九章 门诊特殊慢性病管理
第五十二条 实行门诊特殊慢性病年度按比例补偿管理制度。
第五十三条 门诊特殊慢性病病种。
(一) 门诊特殊慢性病Ι类：
1、尿毒症三期肾透析；
2、恶性肿瘤放、化疗；
3、慢性白血病；
4、系统性红斑狼疮。
(二) 门诊特殊慢性病Ⅱ类：
1、精神病；
2、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）；
3、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）；
4、慢性心功能不全（包括冠心病、肺心病、风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病等）；
5、脑血管意外后遗症；
6、肝硬化失代偿期；
7、活动性肺结核；
8、类风湿性关节炎。
第五十四条 门诊特殊慢性病实行年度按比例补偿，不设起付线，凭公立医院门诊票据按比例补偿。补偿标准为：特殊慢病Ⅰ类补偿比例为65％，封顶线每人每年20000元；特殊慢病Ⅱ类补偿比例为65％，封顶线每人每年2000元。
第五十五条 门诊特殊慢性病认定及补偿程序。
（一）参合患者在户口所在地医院领取《临渭区新型农村合作医疗门诊特殊慢性病申请审批表》，持申请表、两张近期1寸免冠彩照、诊断证明和与疾病相关的检查报告单等资料到村委会及户口所在地医院审核，同意并加盖公章。到渭南市第一医院、渭南市第二医院（含结核专项）、渭南市精神卫生中心（精神病专项）合疗科，由合疗科具体组织协调相关科室进行鉴定，一旦确定，鉴定结果必须备案并保存两年，两年后重新申请鉴定。鉴定结果由以上医院合疗科造册登记并备案。
（二）渭南市第二医院结核分院实行门诊特殊慢性病（活动性肺结核）报销直通车制度，经渭南市第二医院结核分院合疗科确认参合患者慢病身份，审核上报相关资料无误后，当场给予补偿。同时，在本户合疗证门诊统筹医药费用补助记录处登记、签字并盖章，每月进行公示，补偿资料随渭南市二院住院资料一同上报区新农合经办中心，经审核无误后进行拨付。
（三）年末，鉴定医院将全区门诊特殊慢性病的申请表上报区新农合经办中心，经审核后发放给各辖区医院。参合患者向辖区医院合疗科提供本年度公立医院就诊的门诊票据及合疗证（定点医院审核后留存合疗证第3、6、9、15页复印件），定点医院合疗科负责审核，并将属门诊特殊慢性病的参合人员信息进行乡、村两级公示，连同住院参合患者资料一同报送区新农合经办中心，次年元月份与住院补偿资金一并拨付各定点医院。定点医院将补偿信息进行公示一周，无误后合疗科负责补偿资金发放，同时在参合患者的合疗证门诊统筹医药费补助栏处登记并盖章。
第十章 技术转诊程序
第五十六条 遵循就近就医、逐级转院的原则。
（一）参合患者在乡级定点医院住院的参合患者需转院的可自主选择，不需审批。在区级医院住院的因病情需转往市级定点医院，到渭南市第一医院、渭南市第二医院、临渭区骨科医院（骨科疾病专项）、渭南市精神卫生中心（精神疾病专项）、临渭区妇幼保健院（妇产科及儿科专项）合疗科领取《临渭区新型农村合作医疗住院病人技术转诊审批表》，由合疗科负责组织协调相关科室填写盖章，转诊审批表（一式两份：一份患者持有用于转院后的补偿手续；一份留定点医院合疗科备案）只限本次就医。在市级定点医院住院的，因病情需要转往省级定点医院的，由市级定点医院合疗科以区级转诊为前提开具转诊审批表。在本年度对于同一类疾病再次住院的患者，报审资料可使用首次转诊审批表复印件。
（二）急、危重病人可先入住省、市级定点医院，在入院3-5日内由其家属携带合疗证、户口本、就诊医院诊断证明、与疾病相关的检查报告单等到转诊医院补办转诊审批手续。
（三）在省、市级定点医院首次住院不符合转院规定或者在规定时限内未提供技术转诊审批表，补偿时在相应级别补偿比例的基础上下调30%。同一患者再次在省、市级定点医院住院仍不符合转院规定或者在规定时限内未提供技术转诊审批表的不予补偿。
（四）在省级定点医院住院的参合患者，以下几种情况不用开具技术转诊审批表，但需开具其它相关证明。
1、在西安市区长期居住的，开具居住证明；
2、在西安市区打工的，开具务工证明；
3、在西安市区就读学生，开具上学证明；
4、住院分娩、传染病患者无需办理技术转诊手续。
第十一章 新型农村合作医疗的监督
第五十七条 区合管办和各定点医疗机构签订服务协议书。定点医疗机构严格按照协议书的内容做好各项工作。
第五十八条 成立由区人大代表、政协委员、新闻工作者、农民代表组成的新农合监督委员会，听取社会各界对新农合工作的意见和建议，向区合管会及相关管理、经办机构提出改进意见，对区、镇（办）新农合资金管理和政策执行情况进行监督。
第五十九条 建立举报投诉制度。区合管办设立投诉电话，并在各定点医疗机构设置意见箱。对举报投诉，区新农合经办中心要作好详细记录，派专人负责调查处理，在一个月内将调查处理情况通知举报或投诉情况的本人。
第六十条 实行新农合资金定期审计制度。审计部门每年对区新农合经办中心的合作医疗基金收支和管理情况进行一次审计。
第六十一条 实行社会监督。聘请有关监督机构的人员及老干部、人大代表、政协委员和有威望的村民代表为社会监督员，颁发聘书，对新农合工作进行经常性的监督。
第六十二条 实行新农合公开、公示制度。新农合经办单位、各定点医疗机构、各级合作医疗管理机构，坚持做到公开服务项目、公开服务程序、公开服务价格、公开相关政策，在行政村定期公示参合对象住院补偿名单及金额。
第六十三条 实行检查督导制度。镇村两级新农合管理组织负责对本级的新农合工作情况进行经常性检查，区新农合经办中心要经常开展新农合的检查督导工作，对检查结果进行评估并对存在的突出问题提出处理意见。
第六十四条 实行新农合工作汇报制度。各级新农合管理机构、经办机构要向同级政府汇报工作。
第六十五条 成立新农合专家技术指导组，在区合管办的领导下负责对全区新农合工作的技术指导、督查、调研、分析、研究并提出工作或政策上的建议。
第十二章 考核与奖惩
第六十六条 新农合实行考核制度。由区合管会组织对全区新农合工作进行考核。
第六十七条 对在新农合工作中做出突出贡献的单位和个人，由区政府予以表彰。
第六十八条 参合农民有下列行为之一者，除追回已补偿的医疗费用外，视情节轻重，给予批评，暂停享受新农合医疗待遇，构成犯罪的，交由司法机关处理。
（一）将本户《临渭区新型农村合作医疗证》转借给他人就诊的；
（二）利用虚假医药费收据、处方、冒领新农合补偿资金的；
（三）因本人原因，不遵守新农合办事程序，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；
（四）私自涂改《临渭区新型农村合作医疗证》、医药费收据、病历、处方、检查报告，或自行开方取药、违规检查及采取其他弄虚作假手段骗取新农合基金的；
（五）利用新农合在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（六）不遵照医嘱，已达到临床出院标准而拒不出院的；
（七）其他违反新农合管理规定的行为。
第六十九条 定点医院及其工作人员有下列行为之一者，参照《临渭区违反合作医疗政策处罚规定》及《临渭区新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议书》的相关内容进行严肃处理。
（一）对新农合工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新农合工作正常进行的；
（二）不严格执行新农合基本药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
（三）不严格执行诊疗规定，存在严重事故隐患，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意放宽住院标准，滥用大型医疗设备进行检查或重复检查的；
（四）不严格执行新农合有关政策规定，虚开处方发票造成新农合基金损失的；
（五）为弄虚作假、冒名就医者提供方便的；
（六）违反新农合用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药；
（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品篡换为基本用药列入补偿的；
（八）未征得患者本人或家属同意，随意使用自费药品、特殊检查和特殊治疗及超基本范围的诊疗服务项目，增加农民就医负担的；
（九）在筹资过程中，镇合管办或定点医院在开具合疗筹资票据中弄虚作假，经办人员有意刁难不允许农民参加新农合或不给参合农民发放合疗证的，或要求参合农民自己办理合疗证等问题；
（十）其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
第十三章 附则
第七十条 本办法由区新型农村合作医疗管理办公室报市卫生局审核批准后组织实施。
第七十一条 本管理办法未涉及的内容，按照2012年新农合管理办法及其他相关文件要求执行。与本管理办法相关规定发生冲突的，依照本管理办法执行。
第七十二条 本办法由区合管办负责解释。
第七十三条 本办法自2013年1月1日零时起执行，凡与本管理办法相关内容有不同之处，一律按照本办法执行。
